Замена сердечного клапана в клиниках Израиля

Клапанный аппарат обеспечивает координированное поступление строго определенных объемов крови в сердце, правильное ее движение в его полостях, эффективный выброс крови желудочками, не допускает тока крови в обратных направлениях. В этой сложной работе участвуют четыре клапана – митральный, трикуспидальный, аортальный и легочный. Два первых разделяют предсердие и желудочек соответственно в левой и правой половинах сердца, а два остальных располагаются у входа в крупнейшие сосудистые стволы – аорту и легочную артерию. Недостаточность клапанов, когда отверстие их в сомкнутом положении створок зияет, и стеноз, при котором невозможно полноценное открытие створок, в равной мере приводят к тяжелым последствиям.

В зависимости от того, функция каких клапанов и по какому механизму нарушена, возникает перегрузка соответствующих отделов сердца с постепенным развитием сердечной недостаточности. Невозможность сердца обеспечить нормальное кровообращение влечет необратимые изменения внутренних органов. Поэтому операции замены клапанов при невозможности их реконструкции являются единственной возможностью остановить прогрессирование сердечной недостаточности и летальный исход. Как правило, замене подлежат аортальный и митральный клапаны.

Чаще всего это необходимо в случаях:

• бактериального септического эндокардита, когда сердечная недостаточность прогрессирует, антибактериальная терапия неэффективна, клапаны продолжают разрушаться массивными колониями бактерий, возникает угроза эмболии;
• кальцификации и фиброза створок в результате ревматизма, после перенесенного эндокардита;
• атеросклеротической и возрастной дегенерации клапанов.

При определении показаний к протезированию клапанов оценивают:

• степень их дисфункции;
• сократительную способность миокарда;
• выраженность и скорость прогрессирования сердечной недостаточности.

Опытные кардиохирурги клиник Израиля настаивают на своевременном протезировании клапанов, так как применение аппарата искусственного кровообращения при тяжелой сердечной недостаточности опасно.

Определяя показания к протезированию клапанов, назначают:

• ЭКГ стандартную, с нагрузкой и в режиме холтеровского мониторинга;
• фонокардиографию;
• суточный мониторинг артериального давления;
• ультразвуковую допплерографию периферических сосудов;
• эхокардиографию.

Когда вопрос о замене клапана принципиально решен, назначается полное клиническое обследование для исключения противопоказаний. Например, любые хронические очаги инфекции требуют обязательной предоперационной санации.

Виды клапанов для протезирования

Для протезирования используют две принципиально различающиеся разновидности клапанов:

• механические, изготовленные из биологически инертных синтетических материалов. Известны десятки модификаций таких клапанов, отличающихся количеством створок, разной конструкцией клапанного кольца и запирающего элемента. Их эволюция привела к разработке совершенных моделей, приближенных по своим качествам к естественным клапанам – легким, низкопрофильным, сохраняющим полезный объем камер сердца, с запирающим элементом отличной обтекаемости. Срок их службы достигает 20 лет. Единственный существенный минус – необходимость пожизненного приема непрямых антикоагулянтов для профилактики тромбообразования.

Особую группу составляют клапаны, которые можно упаковывать в катетеры и расправлять уже на месте установки. Их используют в эндоваскулярном протезировании аортального клапана;

• биологические, изготовленные из биотканей, закрепленных на синтетическом кольце. Чаще всего используют свиной перикард в силу его высокой совместимости с человеческим организмом. Такие клапаны не требуют постоянной антикоагулянтной терапии, поэтому их устанавливают пациентам, имеющим к ней противопоказания. Однако они не столь долговечны, как механические, приблизительно через 10 лет биодеградируют и требуют замены. В связи с этим их используют у пациентов старшей возрастной группы – 65-70 лет.

Классический метод – это замена клапана методом срединной стерноторакотомии с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) и холодовой кардиоплегии. То есть разрез проходит через середину грудной клетки, рассекаются грудина и перикард (сердечная сумка), обеспечивая открытый доступ к сердцу.

Операция продолжается от 3-х до 6 часов. Манипуляции проводятся на остановленном сердце, функции которого замещаются АИК. Для повышения устойчивости миокарда к гипоксии его орошают холодным физраствором. В зависимости от того, какой клапан требует замены, рассекают аорту или предсердие. Дефектный клапан удаляют, сохраняя подклапанный аппарат (хорды и папиллярные мышцы). Устанавливают и фиксируют искусственный клапан. После запуска сердца, отключения АИК и наложения швов на кости и мягкие ткани грудной клетки пациент переводится в палату реанимации и интенсивной терапии. Там он еще остается подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких до полной стабилизации всех жизненно важных функций организма, мониторинг которых проводится на протяжении всего периода пребывания в реанимационном отделении.

Миниинвазивные методы замены клапана сердца

В некоторых случаях операции замены клапанов могут быть выполнены менее травматичными способами:

• министернотомическим доступом, когда вскрывается только верхняя часть грудины;
• миниторакотомическим доступом, когда разрез проводится справа между ребрами.

Такие операции тоже проводятся с АИК, кроме того применяются эндоскопическая аппаратура и специальные инструменты.

Эндоваскулярная замена клапана не требует не только остановки сердца, но и вскрытия грудной клетки. Она проводится рентгенхирургическим методом через короткий разрез бедренной артерии. Протез доставляется в сложенном виде в катетере и устанавливается в клапанное кольцо. Такие операции выполняются только на аортальном клапане.

Несмотря на огромные преимущества малоинвазивной замены клапана в виде укорочения и более легкого течения реабилитационного периода, они имеют строгие показания. Нередко пациентам показана именно классическая операция на открытом неработающем сердце. В Израильских клиниках, как и в клиниках Германии или Италии, также широко используется метод протезирования TAVI.