Замена аортального клапана по методике TAVI в Италии

Стеноз аортального клапана – одна из самых распространенных проблем современной геронтологии. У пожилых пациентов он занимает третье место после ИБС и гипертонической болезни. Его склероз с сужением отверстия развивается на седьмом десятилетии жизни в 25%, и не менее чем у 5 человек из 100 требует замены клапана, так как нарастает сердечная недостаточность из-за серьезного препятствия кровотоку из левого желудочка в аорту. Это также приводит к нарушению кровоснабжения всех органов и систем, отчего в первую очередь страдает головной мозг. Клинически это проявляется:

• одышкой;
• загрудинными болями;
• приступами с потерей сознания;
• головокружением.

Классическим методом хирургического лечения стеноза аортального клапана является открытая операция его протезирования на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. Однако в силу имеющихся у большинства пожилых пациентов многочисленных сопутствующих заболеваний подобные вмешательства многим противопоказаны. В первую очередь именно для этой группы в начале нынешнего века была разработана уникальная методика транскатетерной имплантации протеза аортального клапана (TAVI). Также она показана, если предполагаемые технические сложности традиционного доступа могут привести к нежелательным последствиям для пациента. Например:

• стенки аорты очень плотные и кальцинированные;
• ранее проводилась лучевая терапия грудной клетки;
• имеются спайки в области сердца после предыдущих вмешательств.

Основные преимущества операции TAVI:

• возможность радикальной помощи пациентам с противопоказаниями для открытого вмешательства;
• малая инвазивность;
• непродолжительность вмешательства;
• возможность применения местной анестезии;
• отсутствие необходимости в аппарате искусственного кровообращения;
• быстрая реабилитация.

Для определения показаний и подготовки к операции врачи в Италии детально исследуют строение и функции сердца. Выявляют сопутствующую патологию сердца, например, ИБС, аневризму аорты. Особое внимание уделяют точности определения всех размеров и характеристик аортального клапана, выраженности стеноза, диаметра отверстия, степени функциональных нарушений. Для этого проводят:

• ЭКГ, включая ЭКГ с нагрузкой и холтеровский мониторинг;
• Эхо-кардиографию, в том числе с пищеводным ультразвуковым датчиком;
• катетеризацию сердца для прямого определения разницы давления между левым желудочком и аортой;
• коронарную ангиографию;
• магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Созданы несколько модификаций протезов аортальных клапанов для транскатетерной установки. Существуют модели с помещенным внутри них баллоном. И протез, и баллон доставляются к месту установки в сложенном состоянии. Затем баллон раздувают, и он расправляет клапан.

Новое поколение аортальных клапанов – саморасширяющиеся модели. Их створки изготовлены из свиного перикарда. А каркас из нитинола обеспечивает контролируемое и порционное раскрытие клапана при высвобождении его из системы доставки без дополнительных воздействий. Действуя усовершенствованным манипулятором, хирург может устанавливать протез поэтапно, постепенно раскрывая его и контролируя правильность каждого этапа с помощью рентгена. Для облегчения этого контроля и каркас клапана, и система доставки изготовлены из рентгеноконтрастных материалов. Нитинол (сплав титана и никеля) обладает уникальным свойством – «памятью формы», поэтому каркас клапана, будучи с высокой точностью установленным во время операции, в дальнейшем не смещается, обеспечивая стабильную работу всего протеза.

Операция TAVI в итальянской клинике Humanitas может выполняться с местной анестезией и внутривенным введением седативных препаратов (при доступе через периферическую артерию), а также под общим наркозом, если предпочтительны другие доступы или применяются интраоперационные инвазивные диагностические методики. Чаще всего альтернативные доступы выбираются, если периферические артерии имеют малый диаметр или дефекты стенок, грозящие осложнениями при прохождении катетера. Сейчас для замены аортального клапана методом TAVI используют следующие основные доступы:

• трансфеморальный – через бедренную артерию;
• трансапикальный – через верхушку левого желудочка (делают небольшой разрез в левой половине грудной клетки);
• трансклавикулярный – через подключичную артерию;
• трансаортальный – через аорту (для этого выполняют небольшой разрез в верхней части или правой половине грудной клетки).

В сложных случаях помимо традиционного мониторинга жизненно важных функций и рентгеновского контроля местоположения и движения катетера во время операции проводится чреспищеводная эхокардиография и внутрисердечная ЭКГ.

Методика TAVI не предполагает предварительного удаления стенозированного аортального клапана пациента. Протез устанавливается в естественное клапанное кольцо. Но существуют ситуации, когда клапан предварительно должен быть иссечен. Есть также множество других причин, когда предпочтительна открытая операция, считающаяся стандартом лечения критического стеноза аортального клапана. Поэтому показания к TAVI всегда определяются самым тщательным образом. И основной мотив ее выбора – неприемлемо высокий для пациента риск операции на открытом сердце с аппаратом искусственного кровообращения.

Сейчас методика TAVI в Италии настолько усовершенствована, что успешно проводятся операции катетерной установки протеза аортального клапана в старый протез, имплантированный ранее и со временем пришедший в негодность. Эта техника называется «valve-in-valve», или «клапан-в-клапан».

В первые годы после внедрения метода TAVI он применялся только в каждом десятом случае. Совершенствование хирургических технологий, конструкции доставляющих систем и самих клапанных протезов позволило широко распространить этот метод лечения. Сегодня в ведущих кардиохирургических центрах мира транскатетерная имплантация протезов аортального клапана TAVI выполняется не реже, чем традиционные операции на открытом сердце. В одном из них – многофункциональном академическом медицинском центре Humanitas (Италия) ежегодно успешно проводится несколько сотен подобных вмешательств.

Малоинвазивная замена аортального клапана методом TAVI в клиниках Милана за годы своего существования позволила сохранить полноценную жизнь сотням тысяч людей по всему миру.