Современные протоколы лечения рака печени в Москве

Интервью с главным врачом и главным онкологом  клиники "Евроонко", кандидатом медицинских наук Андреем Львовичем Пылёвым. С 2000 года специализируется на онкологической хирургии, имеет международные сертификаты и большой практический опыт в диагностике и лечении меланомы, химиотерапии и таргетной терапии, реабилитации и паллиативной помощи в онкологии.

Рак печени – одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Возможно ли распознать его на ранней стадии?

Коварство таких опухолей обусловлено особенностями иннервации этой зоны. Дело в том, что болевые рецепторы расположены только в капсуле печени. Поэтому человек может испытывать не более чем дискомфорт в подреберье, даже имея 20-сантиметровый злокачественный очаг. Боли появляются только при растяжении капсулы.

Гепатоцеллюлярный (ГЦР) и холангиоцеллюлярный (ХЦР) первичный рак – два самостоятельных заболевания с разными алгоритмами терапии. Часто  ГЦР возникает на фоне цирроза. Нередко к нам попадают пациенты с циррозом класса C – максимальным по классификации  тяжести, и тогда именно эта проблема становится главной.

Какие задачи Вы ставите при подозрении на опухолевое поражение печени? Что позволяет поставить диагноз?

Мы должны ответить на два ключевых вопроса. Во-первых, определить диагноз, изучив клеточный состав новообразования. Во-вторых, выяснить распространенность патологического процесса, чтобы выбрать оптимальный алгоритм дальнейших действий.

Чтобы получить образец ткани, мы проводим чрескожно биопсию под контролем КТ или УЗИ. Если узел недоступен чрескожно, выполняем биопсию через стенку желудка с помощью эндосонографии (эндоскопического ультразвукового исследования).

МРТ с контрастным веществом «Примовист» позволяет получить полную информацию о первичных очагах, наличии регионарных метастазов. Также оцениваются зоны типичного метастазирования при этой локализации, включая    лимфоузлы  и грудную полость.

Диагноз подтвержден. От чего зависит дальнейшая тактика?  Какое место занимают хирургические методы?

Тактика помощи выбирается на основании данных о диагнозе и распространенности процесса. Основной метод лечения гепатоцеллюлярного рака – хирургический. Но при этом обязательно учитывается функциональное состояние органа, чтобы избежать послеоперационного развития печеночной недостаточности.

Если мы видим цирроз класса A по классификации Чайлд-Пью с начальными функциональными нарушениями, можно делать полноценную резекцию, если класса B – экономное удаление небольшого объема печеночной ткани. Ну а при циррозе класса C хирургическое лечение в любом объеме противопоказано.

Как можно воздействовать на опухолевый узел в печени локально? Когда такая тактика имеет смысл?

Локальное воздействие применяется, когда масштабы процесса исключают традиционную операцию, но отдаленных метастазов еще нет. В таких случаях мы активно применяем химиоэмболизацию и фотодинамическую терапию (ФДТ).

Для проведения химиоэмболизации определяется артериальный сосуд, питающий опухолевый узел, и в него вводятся специальные микросферы, насыщенные химиопрепаратом. Так, с одной стороны, мы добиваемся полного перекрытия сосуда и прекращения кровоснабжения узла, а с другой, локально создаем в нем  максимальную концентрацию химиопрепарата, не оказывая токсического влияния на весь организм.

ФДТ – еще один перспективный и высокоэффективный вариант локальной терапии неоперабельной холангиоцеллюлярной карциномы. После внутривенного введения фотосенсибилизирующего препарата внутрипротоковую зону опухолевого поражения селективно облучают светом с определенной длиной волны, инициируя местную активацию препарата, повреждающего мутировавшие клетки.

Какую тактику вы избираете, если обнаруживаются отдаленные метастазы?

В этой ситуации проводится системная медикаментозная терапия. ХЦР довольно слабо реагирует на химиотерапию, и есть фактически единственная лечебная схема с применением гемцитабина и препаратов платины. Надо понимать, что лечение онкологических пациентов достаточно регламентировано, разработаны международные протоколы, и есть подходы, более или менее действенные, в зависимости от различных факторов. Хочу заметить, однако, что у нас используются все современные методики, разработанные для борьбы с ГЦР и ХЦР, за исключением SIRT-терапии.

SIRT-терапия доступна только в зарубежных клиниках. Есть ли у нее достойные альтернативы в Москве?

SIRT-терапия отличается от химиоэмболизации только тем, что в артерию, питающую новообразование, вводятся сферы, насыщенные не химио-, а радиопрепаратом. И хотя в России нет технической возможности проводить SIRT-терапию, я не вижу в этом серьезной проблемы. Так же, как и химиоэмболизация, SIRT-терапия эффективна, если только отсутствуют отдаленные метастазы.

Анатомические особенности печени таковы, что требуют высочайшей квалификации врачей. Как эта проблема решается в вашей клинике?

Действительно, нередки случаи, когда рак распространяется на крупные сосуды, и на определенном этапе обширной резекции требуется сосудистая пластика. К счастью, у нас есть специалисты, выполняющие такие операции.

Регионарная химиоэмболизация тоже очень сложна. Благо, у нас сформирована серьезная команда рентген-хирургов с большим опытом работы.  Доктор Андрей Всеволодович Кукушкин возглавляет у нас это направление и обладает почти 30-летним опытом в этой области.

Каково ваше мнение по поводу криоабляции и радиочастотной абляции при злокачественных новообразованиях в печени?

Криоабляция очагов неоперабельного рака по сравнению с радиочастотной абляцией демонстрирует несколько худшие результаты. Это трудноконтролируемый метод, для реализации которого зачастую требуется открытая операция. В отличие от криоабляции, радиочастотная и микроволновая абляции – малоинвазивные и точные методики. Под контролем УЗИ в опухоль вводится тонкий электрод, и узел сжигается в пределах здоровых тканей. По радикальности эти вмешательства приравниваются к резекции.

При каких видах рака возникают метастазы в печени? Когда необходимо их удаление, и когда применяются другие методы?

Все метастазы в печени можно разделить на три группы, в отношении которых применяется разная тактика:

• метастазы, при которых оправдана  хирургическая тактика, так как мы прогнозируем, что операция продлит пациенту жизнь. Например, метастазы колоректального рака.
• метастазы, при которых хирургическое лечение возможно в случае недостаточного ответа на химиотерапию. Например метастазы опухолей женской репродуктивной системы
• метастазы опухолей с заведомо агрессивным течением (рак желудка, поджелудочной железы, меланома) удалять которые не имеет смысла

Все эти подходы мы успешно реализуем в нашей клинике.

Каковы возможности медикаментозного лечения холангиоцеллюлярной и гепатоцеллюлярной карцином? Какие схемы используются у вас, и в чем их достоинства?

Существует множество вариантов начального лечения таких опухолей, но по месту жительства из всего этого многообразия назначают,  в лучшем случае, «Нексавар». Это не противоречит правилам, однако есть и более эффективные решения. Например, мы можем предложить комбинацию иммунотерапии и таргетных препаратов. Так, недавно зарегистрированы для использования при гепатоцеллюлярном раке «Авастин» и «Тецентрик». Их сочетание четко показало свои преимущества перед другими режимами при практически нулевой токсичности. Это особенно важно для страдающих циррозом.

Наша клиника несколько лет назад стала одной из первых в России, начавшей использовать Регорафениб («Стиварга») компании Bayer при первичных злокачественных опухолях печени. Одним словом, мы можем назначать самые передовые и эффективные лекарственные схемы.

Каково место гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC) в лечении метастатического поражения брюшины при раке?

Для HIPEC существуют очень узкие показания.  Во-первых, метод эффективен не при всех опухолях. Во-вторых, он непродуктивен при высоком индексе перитонеального канцероматоза, который определяется по размерам и локализации очагов на брюшине при обследовании.

HIPEC – это финальный этап операции после удаления всех проявлений болезни. Если это сделать невозможно, HIPEC не имеет смысла и не дает пациенту никаких преимуществ. С учетом всех этих обстоятельств, у нас проведено порядка 50 операций HIPEC.

Хотелось бы узнать о сложных случаях в вашей практике.

Простых случаев у нас практически нет. Как правило, наши пациенты ранее получали лечение в других клиниках. 

Вот, например, сейчас молодая пациентка из Хабаровска проходит у нас цикл профилактической химиотерапии после удаления большого метастаза колоректального рака в печени с врастанием в нижнюю полую вену. По месту жительства ей отказали в резекциии предложили химиотерапию. Мы выполнили гемигепатэктомию с резекцией нижней полой вены, и после окончания химиотерапии пациентка может прожить очень долго. Если бы сначала приступили к химиотерапии, как предлагалось по месту жительства, метастаз бы несколько уменьшился, но потом перестал отвечать на лечение, и ожидаемая продолжительность жизни была бы совсем иной

Но я хотел бы подчеркнуть, что в нашей практике нет ситуаций, когда мы беремся оперировать в заведомо неоперабельных случаях. Например, удаление десяти метастазов из двадцати, чтобы якобы «снизить опухолевую нагрузку», не улучшает отдаленные результаты. Мы дорожим своей репутацией.

Иное дело, когда хирургическое лечение объективно продлит пациенту жизнь, но в других клиниках ему отказали из-за сложности операции. Таких примеров у нас много, и почти всегда речь идет о достаточно больших рецидивах, требующих сложных операций с резекцией нескольких органов. Большая часть наших операций – именно такие симультанные резекции, но они всегда осмысленны, научно обоснованы и оправданы с онкологической точки зрения.

Что позволяет справляться с такими сложными клиническими случаями, успешно оперировать пациентов, признанных в других клиниках безнадежными?

У нас замечательная команда хирургов. Её возглавляет Владимир Алексеевич Ошейчик – хирург-универсал высочайшего класса с более чем 30-летним опытом работы. У нас есть и специалисты, выполняющие уникальные по сложности и результатам операции в определенной области. И мы можем в круглосуточном режиме привлечь их к работе, как только поступит пациент такого профиля. Например, хирургию опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны у нас курирует доктор Алексей Игоревич Артемьев. У нас в стране я мало встречал хирургов его уровня. Возможно, я субъективен, однако за двадцать лет профессиональной жизни у меня было много возможностей сравнивать и анализировать, и я знаю, о чем говорю. Я счастлив, что удалось настроить с ним дружеское взаимодействие, и он всегда готов прийти к нам на помощь.

Рак поджелудочной железы относится к опухолям, трудно поддающимся лечению. Что приходится учитывать, работая с такими пациентами?

Да, это сложная область. При практически любой распространенности протокового рака поджелудочной железы показана предоперационная химиотерапия. Важно доказать пациенту ее необходимость, объяснить, почему после химиотерапии результаты операции будут лучше, хотя он готов оперироваться немедленно, и технически опухоль может быть удалена сразу.

У нас профильная онкологическая клиника, поэтому есть возможность тщательной диагностики, детальной оценки критериев операбельности. Прежде чем предложить резекцию при раке поджелудочной железы, мы тщательно взвешиваем все «за» и «против».  

Давно замечена связь между образованием полипов в толстой кишке и развитием колоректального рака. Так следует удалять или наблюдать полипы?

Это зависит от полипа. Какие-то полипы можно и наблюдать, в других ситуациях показана полипэктомия. Есть полипы, например, тубулярная аденома, которые часто озлокачествляются, и потому их, безусловно, надо удалять эндоскопически. У нас это делает доктор Михаил Сергеевич Бурдюков – заведующий эндоскопическим отделением и один из лучших специалистов страны в своей области.

Вообще рентгенэндоскопия – одно из наших профильных направлений. Мы проводим эндоскопическое стентирование всего желудочно-кишечного тракта, желчных протоков, бронхиального дерева. Выполняем эндоскопические резекции при ранних стадиях рака и доброкачественных опухолях желудочно-кишечного тракта.

В чем преимущества подхода вашей клиники к лечению пациентов онкологического профиля?

Беда российской онкологии – в отсутствии единого системного подхода к пациенту. Он может обратиться к разным специалистам, и каждый назначит «свой» протокол лечения: химиотерапевт – химиотерапию, лучевой терапевт – лучевую терапию, хирург предложит операцию. Проблема в том, что отсутствует единая концепция лечения. Например, хирург, не понимая, что без предоперационной химиотерапии болезнь вернется через полгода, может сказать: «Зачем вам травиться химией? Давайте сразу все удалим».

Нормальный подход – это когда есть клинический онколог, поэтапно выстраивающий весь план лечения пациента. Например, чтобы достичь наилучшего результата в конкретном случае, сначала надо провести химиотерапию, затем операцию в определенном объеме, потом – радиотерапию, следом – гормонотерапию.

У нас в коллективе работает много замечательных онкологов: химиотерапевт Анна Александровна Жандарова. Молодые специалисты хирург, онколог Антон Вадимович Ёлкин и онколог, химиотерапевт Максим Александрович Астраханцев, курирующие филиалы в регионах, тоже принимают блестящие, верные решения. У нас очень сильная команда.

Наверняка такая команда позволяет уверенно браться за решение самых сложных задач, например, внедрять в практику новые, уникальные технологии?

Да, это так. Например, мы впервые начали проводить полноценные эндоскопические исследования желчных протоков с биопсией с помощью видеоцифровой системы SPYGLASS. Также мы первыми в России внедрили малоинвазивное эндоскопическое пункционное лечение панкреатических кист. Теперь оно часто выполняется вместо больших операций, ранее  проводившихся в таких случаях всем без исключения.

Что бы Вы хотели сказать в заключение нашего интервью?

Я хотел бы подчеркнуть, что в Европейской онкологической клинике мы можем предложить пациенту лечение с тем же уровнем компетенции, качеством хирургических, малоинвазивных методик и лекарственных препаратов, как и в зарубежных стационарах.