Преимущества дистанционной лучевой терапии в Москве

Лучевая терапия - это современный метод лечения рака, в руках профессионала способный творить настоящие чудеса. Проект MEDNAVIGATOR.ru провел интересную беседу с ведущим радиотерапевтом Европейской онкологической клиники. Доктор Денис Сергеевич Романов отвечает на актуальные вопросы о современных методах радиотерапии. Сфера применения, возможности и узкоспециализированные методики, случаи из практики...

Какие виды лучевой терапии Вы используете для лечения пациентов? 

Лучевая терапия - это целый комплекс различных методов, которые включают в себя системную и дистанционную радиотерапию, брахитерапию, радионуклидную терапию... Но в большей степени наш сегодняшний разговор будет посвящен дистанционной радиотерапии, поскольку её сфера применения и возможности шире: остальные методики узко специализированы по нозологиям или конкретным клиническим ситуациям. С точки зрения дистанционной лучевой терапии, мы обладаем всеми необходимыми возможностями для лечения онкологических пациентов, в том числе у нас налажены тесные контакты и партнерство с Центром протонной терапии в Санкт-Петербурге. Стереотаксическая радиотерапия, Кибер-нож, паллиативные методы лучевой терапии - все современные разработки доступны нашим пациентам.

Какие новые технологии лучевой терапии внедрены в практику за последние годы? В чем Вы видите их преимущества и перспективы? И так ли важно гнаться за новыми технологиями в этой сфере?

Лучевая терапия постоянно развивается, можно сказать, что пара новых технологий сейчас на подходе. Но назвать их однозначно прорывными трудно, потому что они представляют собой другой путь использования того, чем мы уже обладаем. Мне кажутся более интересными и перспективными комплексные подходы: сочетание системной терапии с различными современными вариациями лучевой терапии. Например, есть ряд патологий, при которых применение иммунотерапии неэффективно, но может стать эффективным с помощью лучевой терапии. Мы одни из первых в стране заинтересовались этим направлением, это некое “острие” онкологического копья во всем мире: опыт зарубежных клиник и коллег в этом вопросе не превосходит наш. Мы получаем отдельную информацию, что-то отразили в своих публикациях, о чем-то написали наши зарубежные коллеги. Мы анализируем и стараемся понять, какие есть перспективы у этого подхода, как улучшить результаты: здесь нет стандарта и рекомендации, как это нужно делать, есть только предположения.

Также мы одни из первых активно начали использовать стереотаксическую терапию для олигометастатических пациентов с небольшим количеством отдаленных метастазов. Традиционно применялся хирургический метод лечения, но не всегда можно провести операцию пациентам с метастатическим процессом. Сейчас с этим прекрасно справляется дистанционная лучевая терапия, и большинство ведущих российских клиник уже работают в этой концепции. Например, после химиотерапии к нам поступает пациент, у которого 5 метастазов (3 в легких, 2 в печени), мы облучаем эти 5 очагов, через 3 месяца он делает ПЭТ-КТ - у него нет проявлений болезни и формально пациент выздоровел. Разумеется, это ремиссия, которая может обернуться новым витком болезни. Но за счет этой ремиссии мы выигрываем время жизни и качество жизни для пациента. Поэтому наши интересы сейчас больше находятся не в технической сфере развития новых методик (эта сфера уже достаточно совершенна), а именно в клинической сфере: как сочетать различные методы так, чтобы терапия дала максимальный эффект.

Каково место радиотерапии в лечении злокачественных опухолей: какие их виды лучше всего реагируют на облучение, возможно ли успешное использование лучевой терапии для нечувствительных к радиации опухолей?

Традиционно опухоли разделяются на радиочувствительные и радиорезистентные (рак почки, меланома, саркома и др.). Но на самом деле все немного не так. Мы добились успеха в радиотерапии меланомы, это заболевание при грамотном подходе отлично  реагирует на лучевую терапию. Более того, при меланоме часто достигается тот самый абскопальный эффект совместного воздействия с иммунотерапией. Нужна определенная смелость и готовность к временным лучевым повреждениям. Пациент должен быть предупрежден и знать, что с этим делать.

Самая сложная болезнь с точки зрения стереотаксической лучевой терапии, если мы говорим об отдаленных метастазах, - это колоректальный рак. Что удивительно, потому что он прекрасно поддается лечению при терапии первичной опухоли: тогда часть пациентов обходится без операции и вылечиваются только с помощью лучевой и химиотерапии. В целом, при использовании современных методик мы не должны говорить о том, что есть опухоли нечувствительные. В сложных случаях с множественными метастазами бывает просто невозможно дать пациенту ту дозу радиотерапии, что ему необходима - из-за высокой токсичности. Но в данном случае это будет индивидуальная критическая ситуация, как у хирургов, когда прорастание мешает тотальной резекции. Но и хирургия развивается. Мы недавно были на съезде итальянских врачей, они поделились своими успехами в лечении сложных форм онкологии легкого с прорастанием в крупные сосуды, трахею. В виде разовых операций это не является проблемой, они делают пластику сосудов и трахеи, удаляют опухоль, хотя формально это считается нерезектабельной ситуацией. То же самое с лучевой терапией. Она развивается, и уже реже встречаются ситуации, где мы не можем применить радиотерапию. Но это не значит, что всех пациентов надо облучать. Если у пациента 100 мелких метастазов в легких, радиотерапия не показана. Но в случае с саркомой Юинга всё наоборот, и лучевая терапия - это обязательная часть программы лечения такого пациента. Показания к радиотерапии определяет лучевой терапевт, и если он сведущ во всех современных возможностях этих технологий, то он может предложить грамотный протокол лечения для 70-90% пациентов на определенном этапе болезни. Есть менее опытные радиотерапевты, которые не берут случаи с меланомой или метастазами - и процент пациентов, которым они могут помочь, сокращается с 90% до 20%. Это зависит от квалификации.

Каково Ваше отношение к протонной терапии? Многие воспринимают её как панацею, идеальное оружие в борьбе с онкологией. Например, некоторые пациенты обращаются к нам со словами “Я хочу пройти протонную терапию”.

Протонная терапия - это действительно эффективный метод лечения. Но надо понимать, что для нее существуют строгие показания. Я всегда очень осторожно рассуждаю о вещах, с которыми не работал лично. Но в той же Европе нет понятия “хочу пройти протонную терапию”, есть очень маленький ряд нозологий и четких клинических ситуаций. Это конкретные клинические критерии: ожидаемая токсичность при лечении опухолей головы и шеи, нагрузка на сердце при лечении рака молочной железы.

Например, в клиниках Голландии на протонную терапию не берут опухоли брюшной полости: много связанных с этим рисков, по кишке может пройти газовый пузырек, и вся лучевая доза, предназначенная для метастаза, окажется в 2 см от очага, в здоровых тканях. А при фотонной терапии такой проблемы нет. Там, где у протонов нет очевидного преимущества перед фотонами (даже не в вопросе цены), фотоны будут эффективнее. Протоны не всесильны, это не волшебство, у протонной терапии есть и свои блестящие преимущества и свои серьезные недостатки. Это не панацея. Но протоны однозначно хороши в немалом количестве ситуаций в детской онкологии.

Насколько важно радиотерапевту и химиотерапевту работать над клиническими случаями сообща?

Химиотерапевт и радиотерапевт должны хорошо понимать, на каких этапах и какая методика из их арсенала может помочь. Есть разные концепции: например, у пациента 3 отдалённых метастаза и все 3 очага могут быть подвергнуты стереотаксической радиотерапии . В такой ситуации ему также может быть предложена химиотерапия с целью профилактики развития новых очагов исходя из предположения, что облучённые метастазы перестали существовать, и эта химиотерапия может быть более мягкой, чем та, которая была бы назначена в отсутствии лучевой терапии. А есть пациенты, у которых 20 очагов, химиотерапевт назначает лечение, затем 17 очагов уменьшаются в результате химиотерапии, а 3 очага - нет. И вместо того, чтобы подключить лучевую терапию и убрать эти 3 очага, химиотерапевт меняет протокол химии раз за разом. Грамотный химиотерапевт проведет совместную консультацию с коллегой-радиотерапевтом, и после облучения тех 3 очагов пациент может продолжать схему химиотерапии, эффективную в отношении остальных проявлений болезни. Поэтому химиотерапевту важно быть в курсе всех возможностей лучевой терапии.

Несколько лет назад у меня была пациентка с метастазом рака молочной железы в печени (размером в 1 см), и за 2 года после 5 линий системной терапии этот очаг вырос до 10 см. Химиотерапевт видел, что метастаз растет, менял линию лечения, очаг уменьшался ненадолго, но потом снова рос. В итоге я этот очаг уничтожил с помощью лучевой терапии. Но когда у пациентки пошло уже следующее прогрессирование болезни, химиотерапевт ей сказал, что все системные методы уже использовали, можем только предложить паллиативное лечение. Если бы специалист был более квалифицирован, то увидев, что после химиотерапии метастаз снова начал расти, но новых не появилось, - он не стал бы менять протокол химиотерапии. Системная терапия работала, она не давала появляться новым метастазам. Подключи он радиотерапевта - и у человека был бы резерв системной терапии на случай следующего прогрессирования и сохранились бы годы жизни. Поэтому очень важны как квалификация, так и взаимодействие врачей между собой, равномерно хороший уровень специалистов и их личная незаинтересованность в предложении своего метода. Например, в Европейской клинике мы собираем консилиумы для онкологических случаев.

Как мы понимаем, возможности многих российских онкологических клиник близки к европейским стандартам. А в каких случаях всё же пациенту стоит отправиться на лучевую терапию за рубеж?

Например, за SIRT-терапией надо ехать за рубеж. Это хороший метод, не представленный в России. Такая же ситуация с системной радиотерапией Лютецием. Самое близкое, где применяют препарат - это Германии и Латвия. Это хороший метод лечения при определенных обстоятельствах. Возьмем для примера диссеминированный рак предстательной железы. Сперва врачи попробовали гормональную терапию - опухоль стала кастрационно резистентной; у нас еще есть в запасе пара линий гормональной терапии, таксаны и кабазитаксел; прошло 5 линий лечения, проверили мутации BRCA, шестая линия лечения - олапариб. Так вот Лютеций - это седьмая линия лечения. Терапия Лютецием-177 - это не радикальная и дорогостоящая процедура. И локальный эффект локального метода лечения в среднем будет выше, чем локальный эффект системного метода. Против конкретного проявления болезни мы в Европейской клинике справимся лучше, чем Лютеций в зарубежных центрах. Но Лютеций поможет выиграть пациенту годы жизни, поскольку контролирует целиком весь процесс. Поэтому эта методика хорошая, ее надо иметь ввиду, особенно для пациентов, которые исчерпали все протоколы лечения и не имеют больше “оружия в арсенале”. В таком случае - да, почему бы не поехать за границу на лечение Лютецием и продлить жизнь.

Как часто Вы используете в своей практике брахитерапию? В каких случаях и почему именно она предпочтительнее? Насколько эффективна брахитерапия рака предстательной железы по сравнению с другими вариантами лечения?

Брахитерапию мы применяем всем нуждающимся пациентам с гинекологическими опухолями. Для онкологии простаты есть множество других эффективных методов лечения, а некоторые пациенты не нуждается вообще ни в каком лечении - ранние формы рака простаты могут спокойно наблюдаться многие годы. А в гинекологии это обязательно: сначала облучается тело, шейка матки и лимфоузлы (если радикальный курс) или лимфоузлы при послеоперационном облучении по поводу рака тела матки, затем нужно санировать культю или опухоль, что проще сделать изнутри: например, в Европе используют специальные иглы, проникающие в опухоль и параметрий, в России это пока не представлено. Отдельные подходы брахитерапии могут применяться при базалиоме, когда затруднительно использовать другие методы. А для рака кишки и пищевода есть золотые стандарты, которые, на мой взгляд, не нужно заменять брахитерапией - там все хорошо делает дистанционная лучевая терапия.

В каких случаях лучевая терапия может заменить хирургию? Для каких опухолей это наиболее актуально? И можем ли мы говорить о том, что эти методы взаимозаменяемы? 

Есть ситуации, когда эти методы лечения должны идти бок о бок, как это бывает с раком молочной железы, где чаще всего используется хирургия с лучевой терапией. Или ряд стадий рака прямой кишки сейчас практически не лечат без предоперационной лучевой терапии. Даже при стенозе кишки можно поставить колостому, сделать химио- и лучевую терапию, а потом уже оперировать. В наши дни предоперационная химио- и лучевая терапия - это золотой стандарт, который в 20-30% случаев вообще становится радикальным и позволяет обойтись без операции. Если контрольная МРТ показывает, что опухоль замещена соединительной тканью, то мы можем продолжать выжидательную тактику и операция может не понадобится.

Есть ситуации, где лучевая терапия и хирургия - это разумные альтернативы, например, при раке простаты. У обоих методов есть свои преимущества и недостатки.  В рамках исследовательских программ, мы облучали несколько сотен пациентов с рецидивами после простатэктомии. На мой взгляд, при грамотно проведенной лучевой терапии риск рецидива все-таки меньше. Но говоря о хорошей и плохой лучевой терапии, мы должны понимать, что и хирургия бывает разная: в идеале это должен быть хирург, который берет на операцию только строго по показаниям.

Расскажите, пожалуйста, о преимуществах стереотаксической хирургии для пациентов Европейской онкологической клиники.

Для пациентов клиники мы широко используем возможности радиотерапии. Например, мы смело можем себя назвать ведущей клиникой в радиотерапии печени и поджелудочной железы. Я лично пролечил более 170 пациентов с метастазами печени, и не так давно вышла крупная американская работа, где включены данные 350 пациентов из 25 разных американских центров. Да, пациентов в два раза больше, но наш опыт сконцентрирован на одном специалисте, а там 25 разных клиник. Поэтому стереотаксическая радиотерапия - это наш профиль. Во время последней стажировки в Роттердаме я убедился, что здесь, в московской клинике, мы сходным образом решаем различные тонкие вопросы, на которые нигде не прочитаешь ответа, - так же, как в Европе.