Какие доступы применяют при операциях на сердце за рубежом?

На протяжении многих десятилетий в кардиохирургии использовался единственный доступ – срединная стернотомия (рассечение всей грудины вдоль). И сегодня до 70% всех кардиохирургических операций выполняется этим универсальным доступом. Он создает идеальные условия для работы хирурга, позволяя выполнять сложнейшие вмешательства с аппаратом искусственного кровообращения (АИК) на миокарде, клапанах сердца, коронарных артериях, аорте и других сосудах этой области.

Тем не менее, срединная стернотомия имеет недостатки:

• нестабильность грудной клетки;
• выраженные послеоперационные боли;
• удлинение сроков реабилитации;
• повышенный риск инфекционных осложнений;
• сомнительный косметический результат.

Многие из этих недостатков научились преодолевать с помощью адекватной обезболивающей, антибактериальной терапии, реконструктивной пластики, современных реабилитационных методик. Но улучшение результатов кардиохирургических операций в последние годы оживило интерес специалистов к малоинвазивным доступам, позволяющим достигать цели операции при меньшей операционной травме. Так, были разработаны и изучены:

• срединная министернотомия – разрез с продольным рассечением грудины от верхнего края до уровня III-IV ребер;
• передняя межреберная торакотомия с разрезом между III и IV ребрами от грудины (без ее пересечения) до передней подмышечной линии. У женщин разрез выполняется субмаммарно (вдоль складки под молочной железой);
• латеральная торакотомия – боковое вскрытие грудной клетки в IV межреберье;
• парастернальная торакотомия – разрез параллельно краю грудины длиной 6 см, отступая от него на 3 см, с резекцией нескольких реберных хрящей;
• доступ по методу Дональда Доти – разрез длиной 10 см с рассечением грудины вниз от III-IV межреберья с сохранением ее верхней части;
• доступ по методу Касегава – разрез, пересекающий грудину поперек справа во II межреберье с продолжением его продольно вниз до основания мечевидного отростка справа;
• торакоскопические доступы – межреберные разрезы длиной 1 см для установки портов, через которые в грудную полость вводятся эндоскопическая техника и инструменты.

Преимущества методов Доти и Касегава, помимо их малой инвазивности – в легкости перевода при необходимости в классическую срединную стернотомию.

Наиболее дискутабельны вопросы выбора доступа при операциях на клапанах сердца. Результаты передней миниторакотомии изучены в этом отношении особенно детально. Ей часто отдают предпочтение высококвалифицированные кардиохирурги, если у пациента нет выраженной аортальной недостаточности и отсутствуют сращения в плевральной полости.

Сравнение результатов протезирования митрального и пластики трикуспидального клапанов из традиционного и переднего миниторакотомического доступов при одинаково успешно достигнутой цели вмешательства:

Сравнение результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки торакоскопическим и миниторакотомическим доступами:

При выборе доступа кардиохирурги взвешивают все преимущества и недостатки классического и миниинвазивного вариантов для конкретного пациента, учитывая характер операции. Специалисты лучших кардиоцентров мира владеют всеми вариантами этих методик, поэтому не имеют технических ограничений, а руководствуются только интересами пациента. Среди таких клиник:

• Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме;
• Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Руководитель Кардиохирургического центра в Иерусалиме профессор Даниэль Битран объясняет, что главным мотивом в выборе доступа является создание наилучших условий для достижения цели операции. Поэтому хирургия через миниинвазивные доступы длиной 5-6 см показана не более чем каждому третьему пациенту. В остальных случаях требуется больший разрез, но и тогда он не превышает 12 см. «Так или иначе, – подчеркивает профессор Битран, – длина будущего рубца должна меньше всего волновать пациента, если ситуация сложная, а ее успешное разрешение возможно только с помощью максимального доступа».

Кардиохирурги ведущих специализированных центров мира –Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине активно используют миниинвазивные доступы при операциях на сердце и его сосудах во всех случаях, когда это не снижает эффективности вмешательства. Интенсивная послеоперационная терапия и стройная система комплексной реабилитации позволяют пациентам этих центров успешно и с минимально возможным дискомфортом восстанавливаться даже после вмешательств с классическим срединным доступом.