Вывих плеча - малоинзавивные операции при спортивных травмах

Вывих плеча – это нарушение нормального анатомического взаиморасположения головки плечевой кости и гленоидальной впадины лопатки. В связи с наибольшим среди всех суставов объемом движений и особенностями строения капсулы и мышечно-связочного аппарата, вывихи плечевого сустава составляют не менее половины от всех вывихов. Их классификация достаточно сложна, но принципиальное значение в определении лечебной тактики имеют:

• направление смещения головки плечевой кости при выходе ее из впадины лопатки. По этому признаку выделяют передние, задние и нижние вывихи;
• количество времени, прошедшее с момента вывиха. Свежие – не более чем трехдневные вывихи, несвежие – вывихи давностью до трех недель и застарелые – вывихи давностью более трех недель;
• наличие осложнений – повреждения костей, сосудов, сухожилий, мышц и нервных стволов;
• ранее перенесенные вывихи и их частота. Привычные вывихи – один из частых вариантов травм плечевого сустава с тенденцией к сокращению промежутков между ними и облегчением условий возникновения.

При любом вывихе отмечаются локальные изменения в суставе:

• боль;
• отечность;
• нарушение конфигурации;
• ограничение функции.

Для застарелых вывихов характерно преобладание функциональных нарушений и атрофии мягких тканей над болевым синдромом.

Какая диагностика проводится при вывихе плеча?

Диагностика свежих вывихов плечевого сустава не представляет трудностей для опытного травматолога-ортопеда. По внешнему виду сустава, вынужденному положению руки пациента, механизму травмы и данным осмотра он может с высокой долей вероятности определить не только факт вывиха плеча, но и его разновидность.

Для уточнения диагноза проводится рентгенография сустава. Она также позволяет исключить осложнения вывиха, например, перелом костей.

Диагностика осложненных и застарелых вывихов требует использования дополнительных методов. Они применяются для дифференциальной диагностики и планирования операции:

• рентгенография – для уточнения положения головки плечевой кости и изменения ее формы, выявления деструкции, дегенеративно-дистрофических процессов;
• сонография (ультразвуковое исследование). Позволяет уточнить состояние регионарного кровотока, так как подобные вывихи могут сопровождаться повреждением артерий и тромбозом вен;
• магнитно-резонансная томография. Послойное, детальное изображение сустава в разных плоскостях дает точное представление о состоянии хряща суставной впадины лопатки, тонусе и целостности сухожилий мышц ротаторной манжеты;
• компьютерная томография позволяет распознать глубину дефектов суставных компонентов и создать трехплоскостную реконструкцию сустава, что особенно важно при планировании операции.

Неосложненные свежие вывихи вправляются консервативным методом под проводниковой анестезией или общим наркозом. Существует более десяти методов восстановления анатомии плечевого сустава. Наиболее известны способы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа, Мухина-Мота.

В специализированные зарубежные клиники ортопедии и травматологии чаще обращаются пациенты после неудачного вправления вывихов плеча, а также для лечения осложненных и застарелых вариантов таких травм.

В зависимости от особенностей клинического случая проводят операцию на капсуле сустава, суставной хрящевой губе лопатки, сухожилиях и мышцах, связанных с плечевым суставом, нервах плечевого сплетения и сосудах. Иногда в реконструкции нуждается один из перечисленных элементов, но чаще для полноценного функционирования сустава в будущем необходимо вмешательство в разные его структуры.

Среди самых часто практикуемых:

• операции на капсуле плечевого сустава, в ходе которых иссекаются ее фрагменты, формируются дупликатуры (складки). В результате растянутая ранее капсула прочно фиксирует сустав, препятствуя смещению суставных поверхностей за пределы физиологической амплитуды;
• реконструктивная пластика капсулы и связок с перестановкой мышц;
• остеопластика с устранением костных дефектов головки плечевой кости и формированием дополнительных точек ее фиксации в пределах суставной впадины лопатки.

Традиционно такие операции выполняются открытым способом с широким доступом к суставу через Т-образный разрез. Но тенденция к широкому применению малоинвазивных хирургических вмешательств, характерная для медицины развитых стран, распространяется и на хирургию плечевого сустава. В большинстве случаев операции проводятся артроскопическим способом, без широкого доступа к суставу. Это эндовидеохирургическое вмешательство через несколько минимальных разрезов длиной до 0,5 см, для введения артроскопа и артроскопических инструментов.

Видеоассистированные операции на плечевом суставе

Видеокамера артроскопа передает цветное увеличенное изображение операционного поля на экран монитора.  С помощью специальных удлиненных инструментов с миниатюрной рабочей частью через другие разрезы-проколы выполняются все хирургические манипуляции.

Ткани скрепляют с помощью особых хирургических якорей, к которым крепятся нити, удерживающие анатомические образования сустава в нужном положении. Они вкручиваются в кость и служат надежными точками фиксации. Существуют биодеградируемые и титановые якоря. Они необходимы на период срастания хирургических разрезов. В дальнейшем на их месте образуется соединительная ткань, и необходимость в якорях отпадает. Одни из них постепенно рассасываются, а другие остаются в организме пожизненно, не оказывая никакого негативного влияния. Титан – абсолютно биоинертный материал, к тому же не подверженный магнитным деформациям. Так что пациенты с имплантатами подобного рода могут в дальнейшем при необходимости проходить МРТ.

Для восстановления целостности нервных проводников и сосудов используются приемы микрохирургии, операционные микроскопы и микрохирургические инструменты. Выполняется интраоперационный контроль проводимости нервных импульсов по нервам плечевого сплетения.

По окончании вмешательства на сутки устанавливается дренаж с автоматической вакуумной аспирацией раневого отделяемого, и конечность фиксируется тутором. Ранняя реабилитация, которая начинается на следующий после операции день – еще одна отличительная особенность специализированных центров ортопедии и травматологии. Активно используется:

• лечебная физкультура;
• пассивная и активная механотерапия;
• изокинетическое оборудование;
• устройства с биологической обратной связью;
• акватренажеры.

Малоинвазивная хирургия плечевого сустава требует специального оборудования и большого хирургического мастерства. Специалисты ведущих зарубежных центров ортопедии и травматологии ежедневно выполняют артроскопические операции на нем. Большой опыт их проведения обеспечивает успешное восстановление функций и предотвращает повторные вывихи плечевого сустава у подавляющего большинства пациентов.