TAVI – операция по замене клапана в Израиле

Стеноз клапана аорты – одна из самых актуальных проблем кардиологии и кардиохирургии. Его дегенеративные изменения в виде склероза и кальцификации диагностируются у 25% пациентов старше 65 лет, причем семи пациентам из ста показана операция в связи с его критическим сужением. Без нее в течение двух лет после появления клинически значимых симптомов стеноза клапана аорты погибает два человека из трех. Поэтому операции по его замене составляют почти 15% всех кардиохирургических вмешательств.

Протезирование аортального клапана открытым способом с подключением аппарата искусственного кровообращения (АИК), удалением поврежденных клапанных структур и имплантацией механического или биологического протеза является общепризнанным стандартом и основным методом лечения пороков аортального клапана. Однако пациенты старших возрастных групп, имеющие сахарный диабет, почечную недостаточность, выраженную артериальную гипертензию и другие хронические заболевания до недавнего времени были лишены возможности радикального лечения аортального порока сердца из-за неоправданно высокого для них хирургического риска классического вмешательства. В середине первого десятилетия XXI века они получили эту возможность благодаря разработке операции TAVI. Это аббревиатура английского «transcatheter aortic valve implantation», в переводе означающая "имплантация аортального клапана с помощью катетера".

Какой доступ применяется?

Операция TAVI проводится на работающем сердце, без АИК. Биологический протез клапана имплантируется без удаления собственного поврежденного клапанного аппарата пациента. Кстати, эта технология установки "клапан в клапан" может быть использована и в случаях деградации ранее имплантированного традиционным методом биологического протеза. Для имплантации клапана методом TAVI используется несколько доступов:

• через бедренную артерию – чрескожно. Это – самый часто используемый доступ;
• через верхушку левого желудочка – с помощью короткого разреза грудной клетки без повреждения грудины. Доступ применяется при выраженном атеросклерозе сосудов нижних конечностей, извитости аорты, высоком (у некоторых пациентов) риске сосудистых и неврологических осложнений в случае предпочтения доступа через бедренную артерию;
• через подключичную артерию – чрескожно;
• через восходящий отдел аорты – с помощью миниинвазивной торакотомии справа.

Находящийся в катетере в свернутом виде биологический клапан доставляется с его помощью к целевой зоне и имплантируется там бесшовным методом разными способами в зависимости от конструкции клапана. Применяют:

• клапаны, расправляемые в аортальном кольце с помощью баллона;
• саморасправляющиеся клапаны с кольцами из нитинола, обладающие памятью формы.

Модификацию клапана определяют специалисты по совокупности разных факторов у конкретного пациента, но некоторые исследования продемонстрировали более высокую эффективность баллон-расширяемых клапанов.

Опыт кардиовмешательств

Специалисты Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме во главе со всемирно известным кардиохирургом профессором Даниэлем Битраном стояли у истоков разработки этой прогрессивной методики, принимая в ней самое активное участие. Выполнив когда-то первую в мире операцию TAVI, к сегодняшнему дню они имеют в ее проведении самый обширный опыт, превышающий 600 подобных имплантаций.

В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме:

• неукоснительно соблюдается мультидисциплинарный подход – в операции участвуют не менее двух опытных кардиологов, двух кардиохирургов, двух кардиоанестезиологов;
• созданы все условия для интраоперационной Эхо-КГ и коронарографии, немедленного подключения в случае необходимости АИК, ликвидации возможных осложнений методами транскатетерной ангиологии;
• в ходе предоперационного обследования детально определяется размер имплантатов и имплантирующих устройств с помощью анализа 640 виртуальных срезов сердца и крупных сосудов с шагом в 0,5 мм, полученных в ходе мультиспиральной КТ.

Такой подход чрезвычайно важен, повышает эффективность и безопасность вмешательства, особенно с учетом того, что TAVI проводится пациентам преклонного возраста, с выраженной сердечно-сосудистой и другой патологией, из-за чего они имеют высокий хирургический риск и противопоказания для традиционной операции.

Благодаря огромному опыту, правильному отбору пациентов, технически безупречному исполнению операции в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме частота осложнений операции TAVI, которых она не лишена, минимальна. Например:

• кардиогенный шок развивается менее чем в 0,3% случаев;
• разрыв фиброзного кольца аортального клапана происходит не чаще чем в 0,4% операций;
• сосудистые осложнения – в 5%, в то время как по среднемировым данным – в 16%;
• нарушения проводимости сердца – в 6% (по данным других клиник – до 65%);
• ишемический инсульт – в 2,5%, а по среднемировым показателям – в 5%.

Профессор Даниэль Битран, имеющий самый богатый личный опыт проведения TAVI, подчеркивает ее преимущества, доказанные в большом числе наблюдений, у пациентов старше 65-70 лет, имеющих высокий хирургический риск.  Для них TAVI является самым эффективным и безопасным методом лечения аортального стеноза с критической дегенерацией аортального клапана. После операции на установленном протезе снижается ранее повышенное систолическое давление, увеличивается фракция выброса левого желудочка, а его объем стремится к норме. У остальных категорий пациентов предпочтительной остается традиционная открытая операция замены аортального клапана. Хотя профессор Битран не сомневается, что с дальнейшим совершенствованием технологии TAVI и по мере оценки все более долгосрочных ее результатов показания к ней будут постепенно расширяться.