Стентирование коронарных артерий - где провести за рубежом?

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является основной причиной широко распространенной ишемической болезни сердца (ИБС). Атеросклеротические бляшки автоматически уменьшают объем кровотока, способствуют тромбообразованию, а при самом незначительном спазме сосудов приводят к критической ишемии сердечной мышцы. Так развивается инфаркт миокарда, ежегодно уносящий миллионы жизней.

До внедрения в кардиохирургию достижений интервенционной медицины единственным способом хирургического лечения ИБС было аорто-коронарное шунтирование – сложная операция, требующая вскрытия грудной клетки для открытого доступа к сердцу, и чаще всего – применения аппарата искусственного кровообращения.

Эндоваскулярные (внутрисосудистые) технологии открыли возможность устранения препятствий для кровотока по коронарным артериям под контролем рентгеновских методов визуализации с помощью катетера, введенного через периферическую артерию. Это значительно расширило показания для радикального лечения ИБС и возможности вторичной профилактики инфаркта миокарда и его экстренного лечения. Стентирование коронарных артерий – один из таких малоинвазивных и очень эффективных методов. Его суть состоит в восстановлении нормального просвета артерии и фиксации его с помощью миниатюрной сетчатой конструкции.

Стентирование коронарных артерий показано в случаях:

• локального атеросклеротического поражения коронарных артерий протяженностью не более 1-2-х см при диаметре стенозированного сосуда не менее 2,5 мм;
• хронических форм ИБС;
• острых форм ИБС – нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда в период до 6 часов после его возникновения, в том числе после безрезультатной тромболитической терапии.

Показания для планового стентирования коронарных артерий определяют с помощью:

• нескольких вариантов электрокардиографии, в том числе холтеровского мониторирования и ЭКГ с нагрузками;
• ультразвуковой диагностики – эхокардиографии, включая чреспищеводную модификацию;
• селективной ангиографии коронарных артерий.

Результаты коронарной ангиографии имеют решающее значение:

• в определении показаний для стентирования и разработке плана операции, так как позволяют подробно изучить анатомические особенности сосудов сердца и получить точные характеристики и локализацию мест их сужений – стенозов;
• в выполнении операции коронарного стентирования, так как проведение катетера со стентом и установка его в пораженной артерии проходит под контролем ангиографии – рентгеновского исследования сосудов с контрастным усилением.

Операция проводится в условиях рентгенхирургической операционной эндоваскулярным хирургом. В зависимости от сложности, она продолжается от 40 минут до полутора часов. Используется местная анестезия, так болезнен только момент прокола бедренной или другой периферической артерии, для введения катетера. Кратко ход операции можно представить так:

• местная анестезия, иногда с внутривенным введением седативных препаратов, что более предпочтительно для организма по сравнению с общим наркозом;
• катетеризация, чаще всего бедренной артерии, катетером с находящимся в нем проводником;
• введение по проводнику катетера для выполнения манипуляций и извлечение проводника;
• продвижение катетера к аорте под контролем флюороскопии;
• селективная коронарография с помощью введения контрастного вещества у места ответвления от аорты коронарных артерий;
• установка стентов в определенные в ходе коронарографии участки коронарных артерий. Как правило, это баллонорасправляемые сетчатые конструкции, которые находятся в сложенном виде поверх пустого баллончика. Во время продвижения этой конструкции к месту установки ее диаметр не превышает 1 мм. Достигнув бляшки, суживающей артерию, хирург подает в баллон воздух. Наполняясь, он расправляет стент и прочно фиксирует его к стенке сосуда. Скорость расправления стента и правильность его положения отслеживается на экране флюороскопа;
• промывание стентированной артерии гепарином для профилактики тромбообразования;
• извлечение катетеров;
• давящая повязка на область операционного доступа.

На следующий день пациент может быть выписан домой с рекомендациями амбулаторного приема лекарственных препаратов для длительного курсового лечения.

Еще в первом десятилетии текущего века использовался только один тип металлических стентов.  Они позволяли решать проблему стенозов крупных ветвей коронарных артерий, в том числе при остром инфаркте миокарда. Но в течение нескольких лет или даже месяцев у каждого четвертого пациента развивался повторный стеноз.

За последнее десятилетие разработаны и введены в практику крупных кардиоцентров не только второе, но и третье и четвертое поколения стентов. Это уникальные конструкции, полностью биосовместимые с тканями организма, содержащие лекарственные препараты для профилактики рестеноза и даже саморассасывающиеся системы, которые, выполнив функцию, целиком биодеградируют.

Сегодня широко используются матричные стенты, каркас которых с высочайшей точностью вырезается из цельной заготовки с помощью программируемой лазерной установки. Применяемые материалы (кобальт, платина, никель, хром, иридий, тантал) и их сплавы исключают реакцию на них организма в виде разрастания внутреннего покрытия сосудов (эндотелия) и повторного сужения просвета.

Существует масса вариантов стентов разной формы и конструкции – кольцевые и модульные, симметричны и несимметричные. Поэтому кардиохирург теперь может стентировать бифуркации (область разветвления) и боковые ветви артерий.

Разработано четыре поколения стентов с лекарственным покрытием. В стентах третьего поколения цитостатик «Эверолимус», препятствующий разрастанию эндотелия, нанесен на внешнюю поверхность стента, непосредственно контактирует с сосудом и высвобождается постепенно, на протяжении длительного времени предотвращая повторный стеноз.

Стенты четвертого поколения с лекарственным покрытием являются саморассасывающимися. Через полгода после установки в них начинаются процессы самоликвидации, и в течение двух лет конструкции полностью исчезают. Таким образом, просвет стентированного сосуда остается нормальным или даже чуть большим, а в организме уже через несколько лет после операции не остается никаких инородных включений.

Эта методика доступна в крупных клиниках зарубежья:

• медцентр Самсунг, Южная Корея;
• клиники Ихилов, Ассута, Хадасса - Израиль;
• клиника Нордвест и Шарите в Берлине;
• и др.

Ведущие кардиохирургические центры мира используют в работе только стенты третьего и четвертого поколений. Это позволяет добиваться отличных долгосрочных результатов стентирования коронарных артерий благодаря возможности подбора стента любой формы и состава в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.