Резекция опухоли поджелудочной железы - клинический случай

Пациент П. 55 лет.

Основной диагноз: Рак тела поджелудочной железы T4N0M0 с инвазией сосудов.

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом. Гипертоническая болезнь II ст. без сердечной недостаточности.

С ноября 2017 г. появились боли в эпигастральной области, иррадиирующие (отдающие) в спину. Выполнено эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Выявлены хронический гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, по поводу чего проведен курс терапии. Однако эффект от нее практически отсутствовал, в связи с чем был направлен на мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, в ходе которых обнаружено объемное образование в теле поджелудочной железы.

12.03.18 в Российском научном центре рентгенорадиологии (РНЦРРР) была выполнена пункционная биопсия новообразования. Поскольку оно локализовалось на задней поверхности поджелудочной железы, получение материала было технически затруднительно, и образцы оказались неинформативными. 03.04.18 госпитализирован в РНЦРР для проведения диагностической лапароскопии с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

10.04.18 выполнена диагностическая лапароскопия с интраоперационным внутрибюшным УЗИ. Обнаружена опухоль поджелудочной железы размером 6,0х3,5 см с вовлечением в опухолевый конгломерат сосудов – чревного ствола и артерии селезенки. Под контролем УЗИ проведена пункционная биопсия новообразования. Для гистологического исследования взят также лимфатический узел, выделенный у нижнего края поджелудочной железы. Проведены экстренное и плановое гистологические исследования образцов тканей. В ткани поджелудочной железы обнаружена умеренно дифференцированная внутрипротоковая карцинома (вид злокачественной опухоли). В ткани лимфоузла опухолевые клетки не обнаружены. Отдаленные метастазы не выявлены.

Из лабораторных анализов:

11.04.18. онкомаркер CA 43,2 Ед/мл (норма 0-34 Ед/мл).

С учетом результатов проведенных исследований был выставлен диагноз, отражающий наличие злокачественной опухоли поджелудочной железы больших размеров без вовлечения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов (T4N0M0).

В связи с распространением опухоли на чревный ствол и сосуды селезенки, опухоль признана нерезектабельной, то есть исключающей возможность ее удаления. Было рекомендовано 3 курса полихимиотерапии, включающих иринотекан, оксалиплатин, лейковорин, 5-фторурацил. Первый курс проведен в РНЦРР, и пациент выписан 27.04.18 с рекомендациями следующего курса химиотерапии с 14.05.18. В дальнейшем этот, а также заключительный курс химиотерапии были выполнены.

В поиске возможных вариантов хирургического лечения пациент П. обратился в клинику Заксенхаузен (Германия) к ее главному врачу и ведущему хирургу профессору Пламену Стайкову, который рекомендовал госпитализацию для удаления опухоли.

Первый Этап

Пациент П. отправился в клинику Заксенхаузен в сопровождении супруги. Уже в день прилета во Франкфурт 08.07.18, несмотря на воскресный день, он был госпитализирован, ему были выполнены ЭКГ, ЭФГДС, лабораторные анализы и он побеседовал с профессором Пламеном Стайковым. Прием у него продолжался более двух часов. Профессор подробно объяснил пациенту и его супруге особенности заболевания, продемонстрировал на рисунках план предполагаемой операции. Уже тогда было ясно, что кроме опухоли поджелудочной железы придется удалять и селезенку из-за вовлечения ее сосудов. По результатам ЭФГДС желудок оставался не затронутым опухолевым процессом, но этот факт требовал уточнения в ходе операции. Кроме того, предоставленные данные московских исследований не позволяли точно судить о локализации опухоли в поджелудочной железе и степени ее распространения в ней. Эти вопросы предстояло разрешить на операции, которая была запланирована на 09.07.18.

09.07.18 профессор Пламен Стайков успешно выполнил пациенту П. операцию панкреатодуоденальной резекции по Traverso-Longmaire, в ходе которой была удалена опухоль поджелудочной железы. Операция продолжалась 6 часов под комбинированной анестезией (спинальная анестезия и наркоз). Все это время супруга пациента находилась на постоянной связи с операционной и профессором Стайковым, регулярно получала информацию через сопровождающего ее русскоговорящего координатора.

Ход операции

Операция проходила по плану. Пациент П. хорошо переносил анестезию. В ходе интраоперационной УЗИ диагностики было установлено, что опухоль находится в центральной части поджелудочной железы, несколько ближе к хвосту, отдаленные метастазы отсутствуют, желудок опухолью не поражен. В подобных случаях большинство хирургов выполняют операцию Уиппла, которая включает резекцию:

• поджелудочной железы;
• нижней трети желудка;
• всей 12-перстной кишки;
• части тощей кишки;
• желчного пузыря;
• общего желчного протока;
• регионарных лимфоузлов.

Профессор Пламен Стайков выполнил пациенту П. технически более сложную органосохраняющую и при этом не менее радикальную операцию панкреатодуоденальной резекции по Траверсо-Лонгмайру. При этом был сохранен привратник желудка, а желудочно-кишечный тракт реконструирован с помощью анастомозов:

• поджелудочно-тощекишечного;
• печеночно-тощекишечного;
• тощекишечно-двенадцатиперстного.

В итоге был обеспечен отток секрета поджелудочной железы, а сохранение привратника желудка с небольшой частью 12-перстной кишки позволило предупредить:

• образование пептических язв;
• возникновение демпинг-синдрома;
• выраженные секреторные нарушения;
• грубые метаболические расстройства с развитием значительного дефицита массы тела.

Для декомпрессии в желудок установлен зонд, послеоперационная рана дренирована. Пациент П. переведен в отделение интенсивной терапии. На следующий день самочувствие было удовлетворительным, и на фоне введенных анальгетиков он уже самостоятельно ходил. В этом отделении пациент провел два дня, и супруга могла его регулярно посещать. В последующие дни послеоперационное лечение и наблюдение проводились в условиях хирургического отделения. 15.07.18 были удалены дренажи и пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

На следующий день, 16.07.18 пациент П. консультирован онкологом и химиотерапевтом клиники Заксенхаузен. Учитывая результаты гистологического исследования образцов тканей, удаленных во время операции 09.07.18, был разработан план химиотерапии. Для его проведения установили подкожный порт. Это минимизировало неприятные ощущения при проведении лечения в дальнейшем, снизило риск тромбофлебитов и создало условия для практически безболезненного и неограниченного проведения любых внутривенных манипуляций в ближайшие годы.

Таким образом, весь период лечения в клинике Заксенхаузен занял чуть больше недели (08.07.18-16.07.18). За это время пациент перенес успешную операцию радикального удаления опухоли поджелудочной железы с сохранением всех отделов желудка и получил программу химиотерапии, которую решил проводить по месту жительства, в Москве.