Реабилитация и лечение при травме позвоночника

Тяжесть травм позвоночника обусловлена происходящим в большинстве случаев повреждением спинного мозга. Именно оно обусловливает высокий уровень смертности почти в 20% и наступление инвалидности первой или второй группы более чем у 80% выживших.

Классификация травм позвоночника и спинного мозга включает около 40 разных вариантов повреждения этих структур в виде переломов, растяжений, разрывов, сдавления, скручивания и их комбинаций.

Позвоночно-спинномозговая травма, особенно при повреждении шейного отдела, вызывает в первые же минуты и часы тяжелые дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения из-за расстройства их вегетативной регуляции, слабости диафрагмы и дыхательных мышц.

Другие симптомы обусловлены полным или частичным перерывом спинного мозга, повреждением спинно-мозговых корешков, оболочек и сосудов. К наиболее распространенным относятся:

• расстройства чувствительности;
• расстройства двигательных функций;
• повышение мышечного тонуса;
• боли;
• нейрогенная дисфункция кишечника;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
• ортостатическая гипотензия;
• автономная дисрефлексия;
• тромбоэмболии;
• пролежни;
• гетеротопическая оссификация (образование костей в нетипичных областях в мягких тканях).

Эффективность лечения и исход травмы позвоночника во многом определяется скоростью оказания помощи и выбором правильной тактики, основанным на точной диагностике. Применяется несколько методик, комплексное использование которых позволяет получить детальное представление об особенностях повреждения позвонков и мягких тканей:

· неврологический осмотр. В его процессе обнаруживаются признаки травмы позвоночника, по характерным вегетативным, чувствительным и рефлекторным нарушениям определяется ее тяжесть и уровень повреждения позвоночника и нервных структур;

• рентгенография позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях. Позволяет быстро диагностировать перелом, его характер и уровень. Однако метод не всегда информативен для шейного отдела – перелом выявляется лишь в четырех случаях из пяти;
• компьютерная томография. Это чувствительная методика для диагностики переломов позвоночника и определения их особенностей. Эффективна в 97-100% при любой локализации перелома, однако не визуализирует травмы позвоночных связок и спинного мозга;
• магнитно-резонансная томография. Лучший способ для идентификации очага повреждения спинного мозга, межпозвонковых дисков, связок позвоночника и других мягких тканей.

Терапия травм позвоночника складывается из консервативных и хирургических методов. Среди медикаментозных препаратов:

• кортикостероидные гормоны. Они уменьшают отек и улучшают кровоснабжение спинного мозга, снижают активность воспаления, восстанавливают гематоэнцефалический барьер;
• ганглиозиды. Входят в структуру клеточных мембран, ускоряют рост нервных волокон и межнейронную передачу;
• «Фампридин» и «HP-184». Улучшают синаптическую межнейронную передачу даже в условиях повреждения миелиновой оболочки нервных проводников;
• «Цезрин». Лечебный белок вводится в составе фибриновой пломбы в поврежденную зону спинного мозга в качестве нейропротектора и для ускорения регенерации нервной ткани;
• Анти-Nogo-A-моноклональные антитела. Увеличивают скорость регенерации, компенсаторный рост нервных волокон, структурную перестройку, позволяющую восстановить функции проводников;
• «Прокорд». Аутогенные макрофаги, активизированные в лабораторных условиях с фрагментами аутогенной кожи для имплантации в поврежденную зону спинного мозга с целью создания наиболее благоприятных условий для регенерации травмированного участка, профилактики образования кист и восстановления движений.

Ортопедические воротники, цервикоторакальные и поясничные ортезы применяются практически у всех получивших травму позвоночника.

Хирургическое лечение показано большинству пациентов с повреждением спинного мозга и нестабильностью позвоночника травматического происхождения. Его цели:

• устранение компрессии (сдавления) нервных структур;
• удаление и/или правильное расположение костных отломков;
• стабилизация позвоночника.

Метод хирургического лечения избирается в соответствии с типом позвоночно-спинномозговой травмы. Наиболее частые операции:

• спондилодез. Это операция по созданию неподвижного соединения в одном или нескольких сегментах позвоночника для его стабилизации. По показаниям выполняется передний, задний, передне-задний спондилодез с доступом со стороны спины или спереди. В ходе операции удаляется межпозвонковый диск, а на его место устанавливается синтетический или изготовленный из аутокости кейдж – фиксатор тел позвонков;
• ламинопластика. Операция на дужке позвонка выполняется для устранения компрессии спинного мозга.

Для получения долгосрочных эффектов при лечении боли и спастики в зарубежных клиниках также применяют хирургические методы:

• стимуляция спинного мозга. Показана пациентам с неполным перерывом спинного мозга, страдающим от болей ниже уровня травмы. Электростимулятор устанавливается в эпидуральное пространство, а генератор импульсов имплантируется под кожу. Устройство эффективно и не требует постоянной регулировки;
• компьютер-ассистированная микрокоагуляция входа задних корешков в спинной мозг для пересечения путей проведения болевых импульсов;
• установка спинномозгового баклофенового насоса в субдуральное пространство с подкожной имплантацией резервуаров с препаратом для регулярного уменьшения спастики мышц;
• чрескожная радиочастотная ризотомия – малоинвазивная деструкция высокочастотным током корешков спинномозговых нервов при повышении тонуса мышц живота и нижних конечностей.

Наиболее перспективными сроками восстановления функций спинного мозга являются первые 4-6 месяцев после травмы позвоночника, в дальнейшем эффективность реабилитации значительно снижается. Поэтому крупнейшие нейрохирургические центры мира ориентированы на максимальную интенсивность медикаментозной и хирургической коррекции нарушений именно в этот период. Наряду с вошедшими в клиническую практику методами лечения при наличии показаний и желания пациента могут быть использованы экспериментальные методики. В стадии клинических испытаний находятся:

• внутриоболочечное введение гидрогеля, метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты в дефектную зону спинного мозга для ускорения его восстановления;
• пересадка обонятельных клеток в травмированный участок спинного мозга для восстановления миелиновой оболочки нервных проводников и облегчения проведения нервных импульсов;
• трансплантация стволовых клеток для ускорения роста отростков нервных клеток, проводящих импульсы к внутренним органам.

Комплексный подход к лечению травм позвоночника и спинного мозга – еще одно преимущество ведущих специализированных центров. Бригада специалистов, включающая невролога, нейрохирурга, психолога, реабилитолога, физиотерапевта, эрготерапевта, ортопеда, логопеда, специалиста по трудотерапии и социального работника, позволяет достичь максимально возможного уровня жизни пациентам с травмой позвоночника любой тяжести.