Рак почки 4 стадии и метастазы - клинический случай

Пациентка И. из Тбилиси, Грузия, 67 лет. 

Находилась на лечении в клинике Вивантес Шпандау (апрель 2019 года, 4 дня пребывания в клинике) в Берлине с диагнозом:

Почечно-клеточный рак правой почки, онкоцитарный вариант G1-2. Состояние после нефрэктомии (удаления почки) справа.

Костные метастазы рака почки в первый и второй позвонки шейного отдела позвоночника с распространением на затылочную кость и мягкие ткани шеи.

История болезни

Летом 2014 года у пациентки И. была диагностирована злокачественная опухоль правой почки диаметром 8 см. В августе того же года была выполнена операция по месту жительства в Грузии – пораженная почка была удалена. По результатам гистологического исследования определен почечно-клеточный рак онкоцитарного варианта G1-2, то есть раковые клетки имели высокую и среднюю степень дифференцировки. Иными словами, имели низкий и умеренный потенциал злокачественности. В регионарных лимфоузлах, также удаленных в ходе операции, метастазов не выявлено. Отдаленные метастазы, по результатам обследования, тоже не обнаружены. Другого лечения, кроме хирургического, не проводилось. В течение следующих 4-х лет пациентка И. наблюдалась у уролога.

Спустя 4 года у нее появились боли в шее. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила разрушение первого шейного позвонка с распространением деструкции в окружающие ткани, включая спинномозговой канал – картина, характерная для костного метастаза рака.

Назначено паллиативное лечение:

• фракционная лучевая терапия на область костного метастаза из 15 сеансов;
• таргетная терапия «Пазопанибом». Этот препарат подавляет действие множества специфических ферментов нескольких клеточных рецепторов – эндотелиальных факторов роста, факторов роста тромбоцитов, стволовых клеток. Их угнетение приостанавливает рост и размножение злокачественных клеток и образование питающих их сосудов.

Обращение в клинику Вивантес в Берлине

После проведенного на родине лечения боли в шее беспокоили непостоянно, в основном при глотании, и практически не появлялись во время использования шейного ортеза.

Однако прием пазопаниба вызвал у И. недопустимое снижение числа лейкоцитов, и от него пришлось отказаться в начале 2019 года. Она обратилась в клинику Вивантес Шпандау в Берлине, к главе Центра онкологии и гематологии, профессору Эрнсту Шпэт-Швальбе для получения рекомендаций по дальнейшему лечению. Этот выбор был неслучаен, ведь профессор Шпэт-Швальбе – всемирно известный онколог, крупный специалист по комплексной терапии злокачественных опухолей, включая паллиативную. А в данном случае требовалась именно паллиативная терапия, так как отдаленные от первичного очага метастазы в позвоночник свидетельствовали о IV стадии рака, когда радикальное лечение невозможно.

Диагностика и лечение в клинике Вивантес

И. провела в клинике Вивантес 4 дня. Уже в 1-й день ей выполнили:

• компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с контрастным веществом;
• КТ органов брюшной полости с контрастным веществом;
• КТ черепа с контрастным веществом и без него.

На следующий день провели:

• МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным веществом и без него;
• МРТ грудного отдела позвоночника с контрастным веществом и без него;
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника с контрастным веществом и без него.

Столь масштабная визуализационная диагностика была направлена на поиск всех метастазов рака любой возможной локализации. В результате определили, что метастатические очаги локализованы только в телах I и II шейных позвонков с распространением деструкции на затылочную кость с обеих сторон, больше справа, мягкие ткани и позвоночный канал на уровне I-II шейных позвонков. Однако существенного сужения спинномозгового канала не обнаружено. Отмечено также тесное прилегание пораженных метастазами тканей к позвоночным артериям на одном из их сегментов с обеих сторон, но больше справа.

Профессор Шпэт-Швальбе дает консультацию в клинике Вивантес, Берлин

Профессор Шпэт-Швальбе привлек к консультации своего коллегу, хирурга-онколога, специализирующегося на опухолях позвоночника. Он рекомендовал хирургическое лечение только в случае появления стойких болей, не купируемых другими методами. Таким образом, во время текущей госпитализации показаний для операции не было.

В итоге пациентке И. в клинике Вивантес было подобрано эффективное медикаментозное лечение бисфосфонатами. Они угнетают образование и функционирование остеокластов – клеток костной ткани, участвующих в ее обновлении путем растворения минералов и разрушения коллагена. В норме эти процессы уравновешиваются действием остеобластов, обеспечивающих синтез кости. Однако в случае костных метастазов процессы разрушения многократно преобладают над синтезом. Поэтому необходимы средства подавления остеокластов. Бисфосфонаты уменьшают разрушение костной ткани вплоть до полной остановки этого процесса, уменьшают боль, вызываемую увеличением метастаза, снижают вероятность патологического перелома в месте его образования, уменьшают связанное с рассасыванием кости избыточное поступление в кровь кальция. Профессор Шпэт-Швальбе назначил один из самых эффективных бисфосфонатов нового поколения.

Контрольные КТ и МРТ исследования рекомендовано повторить через 3 месяца.

В качестве резерва при прогрессировании заболевания на следующих этапах лечения он рассматривает «Кабозантиниб» и иммунотерапию, но их целесообразность должна обсуждаться в дальнейшем, на основании конкретных данных о состоянии пациентки на тот момент.

В чем уникальность лечения рака в Берлине?

Описанный клинический случай показателен в том смысле, что в ведущих клиниках Германии стремятся оказать всемерную помощь самым сложным пациентам, которых нельзя вылечить, но которым можно помочь – облегчить боль, замедлить прогрессирование болезни, предупредить или отсрочить возможные осложнения. Каждый пациент чувствует здесь искреннее внимание и заинтересованность в его судьбе. Так было и в этом случае.

Только на первичный прием пожилой 67-летней женщины с раком IV стадии, заведомо неизлечимым, профессор Эрнст Шпэт-Швальбе потратил более 2-х часов, скрупулезно оценивая характер ее жалоб, детали истории болезни, результаты диагностики. Он рассмотрел все возможности помощи при создавшихся обстоятельствах, обсудил их с хирургом, специализирующимся на онкологической вертебрологии, и рекомендовал несколько схем терапии, включая ту, с которой следует начать немедленно и другие – в зависимости от дальнейшего течения заболевания. Также очерчены диагностические мероприятия на ближайшие месяцы.

Таким образом, в непростой ситуации продвинутого онкологического заболевания пациентка получила обоснованные,  эффективные и индивидуально ориентированные назначения, направленные на максимальное продление жизни и улучшение ее качества.