Повторные операции на сердце и операции с повышенным риском

Бурное развитие кардиохирургии в последние десятилетия позволило многократно повысить качество первичных операций на сердце и выживаемость после них. Это вызвало рост повторных вмешательств, особенно через 10-15 лет после первых операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в связи с прогрессированием атеросклероза или пластики и протезирования клапанов из-за дисфункции протезов. Поэтому операции на клапанах и коронарных артериях составляют основную массу повторных вмешательств.

Все повторные операции на сердце отличаются повышенным риском, так как:

• осложнен доступ к сердцу из-за анатомических нарушений, рубцов, спаек;
• имеется выраженная патология сердца и сосудов в виде новых пороков клапанов, прогрессирования атеросклероза, появления эндокардита, выраженных стадий сердечной недостаточности;
• чаще встречаются пациенты в пожилом возрасте с множественными хроническими заболеваниями;
• чаще, чем при первичных операциях, возникает необходимость в более объемном вмешательстве на нескольких клапанах или большем числе коронарных артерий.

Однако не только повторные, но и первичные операции на сердце могут иметь высокий риск у пациентов:

• пожилого и преклонного возраста, число которых в кардиохирургической практике за последние десять лет выросло в 3 раза и достигло 30%;
• с показаниями к экстренному вмешательству, риск летальности при котором в 2,5 раза выше, чем при плановом;
• имеющих избыточный или низкий вес, страдающих сахарным диабетом, почечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, нарушениями свертывающей системы крови, аритмией, артериальной гипертензией.

Огромное значение в успехе повторных операций на сердце и операций с повышенным риском имеет выбор клиники и кардиохирурга. По результатам нескольких крупных исследований, операционная и ранняя послеоперационная летальность в этих случаях могут различаться в 5 и более раз в зависимости от технической оснащенности стационара и опыта хирурга.

В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, созданы самые благоприятные условия для повторных операций на сердце и хирургического лечения пациентов из групп высокого риска. Его руководитель профессор Даниэль Битран за 40 с лишним лет практики выполнил более 11 тысяч операций на сосудах, миокарде, оболочках, клапанах сердца. Он регулярно признается лучшим кардиохирургом Израиля, в том числе и в связи с самым высоким процентом успешных повторных кардиоваскулярных операций и операций у пациентов из других групп высокого риска. Так, показатели смертности после АКШ у хирургов с малой практикой подобных вмешательств составляют 7%, у хирургов в большим объемом выполненных операций – 2,7%, у профессора Битрана – 0,5%.

Профессор Даниэль Битран успешно оперирует пациентов после ранее перенесенных кардиохирургических операций и пациентов из групп повышенного риска, увеличивая вероятность благоприятного исхода на каждом этапе. Например:

• тщательно оценивает опасность предстоящей операции и принимает меры для нивелирования факторов риска;
• перед операцией обязательно проводит мультиспиральную компьютерную томографию, изучая выраженность и локализацию спаек после предыдущей операции, расположение структур сердца, состояние клапанов, сосудов, сосудистых шунтов;
• совместно с терапевтами, кардиологами и анестезиологами проводит предоперационную консервативную терапию, улучшающую функциональные характеристики пациента и повышающую резервы органов и систем;
• в ходе операции применяет разные техники и доступы, лучше всего соответствующие состоянию конкретного пациента.

Кардиохирурги такого класса, как профессор Даниэль Битран, совершенно свободно владеют любыми методиками, быстро ориентируются в меняющейся ситуации и легко переходят к альтернативным вариантам. Например, он может использовать для проведения АКШ:

• классический вариант срединной стернотомии (со вскрытием грудины) и традиционным подключением аппарата искусственного кровообращения (АИК);
• срединную стернотомию без АИК на работающем сердце с использованием систем локальной стабилизации миокарда;
• малоинвазивное АКШ через торакотомию слева без вскрытия грудины, без АИК или с подключением АИК через периферические сосуды;
• торакоскопическое АКШ с дополнительным межреберным коротким доступом с АИК или без него;
• различные артерии и вены для создания шунтов, предпочитая, если они сохранны, ветви левой внутренней грудной артерии, обеспечивающие долгосрочные результаты и позволяющие уменьшить количество анастомозов.

Причем в экстренной ситуации профессор Битран может поменять тактику операции АКШ без АИК на АКШ с АИК с низким риском подобной замены. В итоге смертность после повторных операций у него лишь незначительно выше, чем после первичных.

То же касается и второй многочисленной группы пациентов, часто оперируемых повторно или имеющих высокий хирургический риск. Это пациенты с дисфункцией ранее реконструированных или протезированных клапанов. По современным международным данным, летальность после повторных операций на клапанах, колеблется в пределах 7,1-25,3%. Она зависит от возраста, наличия хронических заболеваний, плановости или экстренности вмешательства, квалификации хирургов. В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме после операций у профессора Даниэля Битрана она не превышает 3,6% благодаря разработке оптимальной стратегии повторного вмешательства или первичной операции у пациента высокого риска.

Повторные операции на сердце и сердечно-сосудистые операции у пациентов с повышенным риском получают все более широкое распространение в клинической практике. Причем главную роль в их исходе играют уровень кардиоцентра, а также квалификация и опыт кардиохирурга.