Особенности проведения АКШ эндоскопическим методом

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – один из основных хирургических методов лечения выраженных форм ишемической болезни сердца. Оно позволяет решить проблему восстановления кровоснабжения миокарда за счет формирования обходных путей кровотока, минуя критически суженные участки коронарных артерий.

Для многих пациентов АКШ – единственная возможность сохранить жизнь или повысить ее качество. Однако, как любая операция, традиционное АКШ не лишено недостатков, и один из самых существенных – высокая травматичность. Она не только утяжеляет и удлиняет реабилитацию, но и является противопоказанием для проведения вмешательства у большой группы пациентов с высоким хирургическим риском.

Появление новых, миниинвазивных методов выполнения АКШ существенно расширило возможности кардиохирургов в оказании помощи широкому кругу пациентов, включая нуждающихся в повторной операции на сердце и его сосудах. Пока они выполняются только в крупных кардиохирургических клиниках, таких как Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкий кардиоцентр в Берлине, ведущими кардиохирургами. Профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр в Иерусалиме, подчеркивает, что показания для миниинвазивного АКШ, к которым относятся и эндоскопические методики, имеют в среднем не более 10-20% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС. При этом кардиохирург должен располагать специфическими навыками, большим опытом и высокотехнологичным оборудованием для его успешного проведения.

Среди миниинвазивных методик АКШ, варьирующих расположением и величиной хирургических доступов, а также возможностями проведения операции с аппаратом искусственного кровообращения (АИК) и на работающем сердце, эндоскопические методы занимают особое место. К ним относятся:

• АКШ с эндоскопической ассистенцией для выделения внутренней грудной артерии, лучевой или локтевой артерий, подкожных вен нижней конечности, которые служат кондуитами, шунтирующими аорту с функционирующими участками коронарных артерий. При этом хирург работает через минидоступы, куда вводятся эндоскоп с эндоскопическими микрохирургическими инструментами. Непосредственно шунтирование может, если есть показания, выполняться через миниторакотомический доступ длиной 4-5 см;
• полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ.

Сравнение традиционной АКШ и АКШ с эндоскопической ассистенций для подготовки артериальных и венозных кондуитов

Полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ проводится с помощью хирургических роботизированных систем, например, ZEUS, DaVinci через короткие разрезы-проколы в грудной стенке. Они служат портами для введения эндоскопа с видеокамерой, эндоскопических хирургических инструментов и других устройств. Хирург манипулирует «руками» робота дистанционно с помощью компьютеризированной консоли управления, ориентируясь на увеличенное в 10 раз трехмерное изображение целевой зоны внутри грудной клетки, которое транслируется на монитор пульта управления видеокамерой эндоскопа. В Израиле такие операции выполняются с 2004 года. Как правило, они проводятся на работающем сердце с использованием стабилизирующих систем, позволяющих обездвижить миокард локально. Но существует и технология с миниинвазивным подключением АИК.

Отличительные особенности эндоскопического робот-ассистированного АКШ:

• увеличенное изображение операционного поля;
• высочайшая точность действий хирурга за счет масштабирования движений и нивелирования естественной дрожи руки;
• минимизация болевого синдрома в послеоперационном периоде;
• снижение продолжительности госпитализации;
• увеличение продолжительности операции;
• высокая сложность вмешательства;
• высокая вероятность конверсии в миниторакотомическое АКШ с эндоскопической ассистенцией.

Хирурги Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, Немецкого кардиоцентра в Берлине, и других ведущих кардиоцентров мира демонстрируют самые высокие ближайшие и отдаленные результаты АКШ, выполненного разными способами. Не в последнюю очередь эффективность АКШ в них связана с безошибочным отбором пациентов на то или иное вмешательство, включая эндоскопические методики, так как каждая из них имеет свои показания, преимущества и недостатки, требует индивидуального и комплексного подхода к каждому пациенту.