Опухоли спинного мозга - комплексное лечение

Опухоли спинного мозга в большинстве случаев возникают не из нервной ткани, а из оболочек, сосудов, жировой клетчатки, соединительной ткани. Классификация их сложна и обширна. Они разделяются на доброкачественные и злокачественные, первичные и метастатические, различны по гистологическому строению и локализации в позвоночном столбе. Причем проявления каждого из вариантов настолько своеобразны, что единственным общим признаком является только боль.

Для прогноза и определения тактики ведения пациентов с опухолями спинного мозга принципиально значение имеет их расположение по отношению к поперечнику спинного мозга. С этой точки зрения различают два вида опухолей:

• экстратрамедуллярные. Составляют 4/5 спинномозговых опухолей. Изначально располагаются кнаружи от спинного мозга. По мере прогрессирования сдавливают и/или прорастают последовательно корешок и ткань мозга по направлению к центру.

Такому росту опухоли соответствует и течение болезни – сначала появляются признаки поражения корешка – боли в спине и зонах иннервации формирующегося из него периферического нерва, особенно в горизонтальном положении. Вовлечение половины спинного мозга манифестирует синдромом Броун-Секара – на стороне опухоли возникает слабость в конечности разной степени выраженности и нарушаются глубокие виды чувствительности, а на противоположной стороне страдает поверхностная и болевая чувствительность. Поражению всей поперечной плоскости спинного мозга соответствует двухсторонняя слабость мышц вплоть до паралича ниже уровня новообразования, расстройство функций тазовых органов и нарушения трофики тканей;

• интрамедуллярные. Они возникают непосредственно из спинного мозга. Поэтому клинические проявления начинаются с симптомов поражения его поперечника, а корешковые симптомы появляются уже позже, когда опухоль выходит за пределы спинного мозга.

Диагностика

Поскольку очаговые неврологические знаки, встречающиеся при опухолях спинного мозга, характерны еще для целого ряда самых разных заболеваний сосудистого, инфекционного, воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, дифференциальный диагноз с ними становится главной задачей обследования пациентов такого рода. Из дополнительных методов исследования проводится:

• рентгенография позвоночника. Она становится информативной в случаях вовлечения в опухолевый процесс костной ткани, когда возникает деструкция позвонков или патологические переломы;
• спинномозговая пункция для получения образца ликвора и проведения ликвородинамических тестов, которые позволяют определить блок ликворопроводящих путей. Хотя в спинномозговой жидкости редко обнаруживаются опухолевые клетки, для новообразований характерно резкое увеличение содержания в ней белка вплоть до сгущения и сворачивания ее в пробирке;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – самый информативный диагностический метод в случае спинномозговых опухолей. Позволяет получить послойное изображение спинного мозга, оценить размеры, форму и положение опухоли, с высокой долей вероятности судить о ее злокачественном или доброкачественном характере и гистологических характеристиках. В большинстве случаев МРТ заменяет широко распространенную ранее контрастную миелографию – инвазивный метод рентгеновского исследования с контрастным веществом;
• эпидуроскопия – эндоскопическое исследование, позволяющее осмотреть твердую мозговую оболочку, жировую ткань, связки, сосуды внутренней поверхности позвоночного канала, при необходимости сделать биопсию;
• биопсия, как правило, выполняется в ходе удаления опухоли и является единственным методом стопроцентной верификации диагноза. Иногда проводится и вне операции во время эпидуроскопии.

Тактики лечения

Комплексное лечение опухолей спинного мозга часто позволяет восстанавливать его функции даже при вовлечении половины поперечника, а удаление опухолей, растущих по направлению от периферии к центру, заканчивается полным выздоровлением в семи случаях из десяти.

Хирургический метод является ведущим в лечении спинномозговых опухолей. Хотя радикальное удаление большинства интрамедуллярных опухолей представляет значительные трудности, эпендимомы, четко отграниченные от здоровой ткани, удаляют практически полностью (субтотально) или даже тотально.

В современных нейрохирургических стационарах широко используются микрохирургические и эндоскопические техники удаления спинномозговых опухолей. Это позволяет оперировать в труднодоступных областях, под большим увеличением, облегчающим выделение и ликвидацию опухоли.

Активно применяются ультразвуковые аспираторы для извлечения фрагментов и гармонические ультразвуковые скальпели, позволяющие разрезать ткани практически без кровотечения благодаря коагулирующим свойствам инструмента.

Вовлеченные в деструктивный процесс позвонки стабилизируют малоинвазивным методом вертебропластики, которую выполняют чрескожно под контролем нейронавигации. С помощью точно введенной иглы костные дефекты заполняют цементирующим полимерным составом.

Пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению проводят сеансы стереотаксической радиохирургии. При этом на опухоли фокусируется высокая доза лучевой энергии при минимальном вовлечении в облучение окружающих тканей.

Химиотерапия применяется как часть комплексного лечения, в котором ведущую роль играют хирургические и радиотерапевтические методы. Системная химиотерапия требует высоких доз из-за плохой проницаемости гематоэнцефалического барьера, что часто сопряжено с неприемлемыми побочными эффектами. Поэтому в крупных профильных клиниках используют современные методики – более эффективные, целенаправленные и безопасные. Это:

• интерстициальная химиотерапия, когда препарат медленно и длительно вводится в околоопухолевую область через катетер, доставленный к цели с помощью эпидуроскопа;
• брахитерапия с помощью насыщенных химиопрепаратом пластин, введенных в толщу опухоли.

В качестве паллиативной терапии в профильных иностранных клиниках выполняются:

• установка эпидуральных электродов в спинномозговой канал для блокировки передачи болевых импульсов;
• операции на корешках спинного мозга и его проводящих путях для перерыва проведения болевых ощущений;
• TTF –терапия – воздействие на опухоль переменными электрическими полями. В результате повреждается ДНК опухолевых клеток, и рост новообразования замедляется.

Лечение опухолей спинного мозга, особенно злокачественных и интрамедуллярных, является сложной задачей онкологической нейрохирургии. Однако ведущие зарубежные специализированные клиники располагают обширным арсеналом самых современных методов, включая эндоскопическую хирургию, микрохирургию, радиохирургию, локальную химиотерапию, медикаментозную и аппаратную паллиативную терапию. Также их пациенты имеют возможность принять участие в клинических исследованиях новых методов, если стандартные способы оказались для них неэффективными.