Операция при эндометриозе 4 степени: клинический случай

Эндометриоз часто сопровождается бесплодием, врачи его делят на 4 стадии: минимальная степень, легкая степень, средняя и тяжелая степень. По данным исследования, проведенного в 10 странах Международным обществом по эндометриозу, это заболевание значительно снижает работоспособность и качество жизни женщин (на 38% и потеря 10 рабочих часов в неделю). Эндометриоз легкой и минимальной стадии может стать причиной бесплодия даже в том случае, когда один очаг 3-5 мм располагается в брюшине, рядом с маткой. Такие образования тяжело диагностировать, но лапароскопия определяет их безошибочно. После операции по удалению очага беременность часто случается уже на следующий цикл: по словам врачей, оперативное лечение легких форм эндометриоза повышает шанс успешного наступления беременности на 30%. 

Сегодня проект Mednavigator.ru расскажет Вам еще об одной истории успеха: оперативном лечении четвертой степени эндометриоза.

Пациентка: Анна Р. (имя изменено), 39 лет, одна беременность и роды в анамнезе. Жалобы на сильный хронический болевой синдром, нарушение цикла, невозможность вести половую жизнь, снижение качества жизни.

Диагноз: наружный генитальный эндометриоз: ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидный инфильтрат. После операции диагноз был уточнен: Наружный генитальный эндометриоз IV стадии по ASRM, ретроцервикальный инфильтрат, эндометриоз ректосигмиодного отдела толстой кишки, эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоз шейки матки и влагалища, эндометриоз параректальной клетчатки и крестцово-маточных связок, правой круглой связки матки. Спаечный процесс органов брюшной полости.

Проведенная операция: Диагностическое выскабливание матки, гистероскопия. Лапароскопия. Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с применением техники "shaving" на прямой кишке. Резекция участка задней стенки влагалища с очагом эндометриоза. Нервосберегающая резекция прямой кишки с наложением аппаратного анастомоза "конец-в-конец". Иссечение очагов эндометриоза.

Анна обратилась на прием к профессору Пучкову Константину Викторовичу в Швейцарскую Университетскую клинику. Константин Викторович - доктор медицинских наук, профессор,  ведущий московский хирург с пятью специальностями, автор множества запатентованных методик органосохраняющих щадящих операций в области гинекологии, урологии, колоректальной хирургии, общей хирургии, хирургии брюшной полости и малого таза. Это одна из причин, почему обращение пациентки к профессору Пучкову было самым верным выбором в её ситуации: такой колоссальный опыт в малоинвазивной хирургии и возможность оперировать сразу на нескольких органах - идеальное решение в случае сложных форм эндометриоза. На счету профессора более 3500 лапароскопических операций, более 900 из которых - это вмешательства при распространенном ретроцервикальном эндометриозе 3-4 стадии.

Ход операции

Комплексная лапароскопическая операция по удалению эндометриоза шла чуть больше 3 часов. Такое заболевание обычно сопровождают структурные и функциональные изменения, вовлечение соседних органов и инфильтрации, спаечный процесс. Сперва была проведена диагностическая гистероскопия, взятые образцы отправились на гистологическое исследование. Профессор определил, что инфильтрат в ретроцервикальной области вовлекал в себя перешеек и шейку матки, заднюю стенку влагалища, обе крестцово-маточные связки, переднюю стенку прямой кишки, брюшину позадиматочного пространства, параректальную клетчатку - картина ретроцервикального эндометриоза. Мультифокальное поражение выявлено в двух местах: первая локализация очага - задняя стенка матки, шейка и задняя стенка влагалища. Этот очаг пророс насквозь, в заднюю стенку влагалища, большей частью вовлечена была шейка матки: глубина поражения 8мм-1см и 4-5мм задней стенки матки. В малом тазу определялся выраженный спаечный процесс: между левыми придатками матки, боковой стенкой таза и ретроцервикальным инфильтратом, на правых кпридатках обнаружены тонкие множественные плоскокостные спайки. При помощи коалягуции в режиме ForceTriad спайки рассечены, восстановлено нормальное анатомическое взаимоотношение органов.

В ходе операции удалось лапароскопически иссечь этот эндометриоидный очаг, убрать его в пределах здоровых тканей. Заболевание распространилось до серозной оболочки кишки, но без прорастания.  Была выполнена резекция участка задней стенки влагалища диаметром 10 мм с эндометриоидным инфильтратом. Инфильтрат иссекли со стенки прямой кишки тонким монополярным электродом с применением техники "shaving". Удаленные ткани также направлены на гистологическую диагностику. 

Подготовка к операции

Второй очаг у пациентки располагался примерно на 12-14 см от анального канала и непосредственно на передней стенке прямой кишки, поражал саму стенку с полным прорастанием её просвета - без прорастания слизистой оболочки, но серозно-мышечный и подслизистый слои были поражены. Инфильтрат (около 3,5 см в диаметре) деформировал кишку и вызывал стеноз больше чем на 2\3 - что служит показанием к резекции кишки. 

Пациентке удалось выполнить нервосберегающую резекцию прямой кишки, профессор удалил только измененный участок кишки размером 4 см, отступив от патологического очага 5-6 мм в дистальном и проксимальном направлении. Удаленный участок кишки был отправлен для дальнейшего гистологического исследования. 

Мобилизация кишки проходила во внутреннем слое, по мезоректум, поэтому была сохранена нижняя брыжеечная артерия, которая питает культю и приводящий отрезок кишки, и были сохранены все тазовые нервы. Мобилизация прямой и сигмовидной кишки проведена с помощью аппарата LigaSure на протяжении 15 см. Пораженную часть кишки удалили, наложили анастомоз по типу "конец в конец" при помощи эндоскопического сшивающего аппарата, при этом сохранили и ампулу прямой кишки, нервы и питающие артерии. По словам профессора, прогноз в этой ситуации благополучный. Кровопотеря - не больше 75 мл.

Итог операции

Был иссечен весь эндометриоз в пределах здоровых тканей, при этом максимально щадяще профессор отнесся ко всем остальным органам и тканям: не была удалена матка, яичники, трубы, максимально сохранили пациентке стенку кишки. Резекция затронула только пораженные ткани, максимально сохранив здоровые. Именно лапароскопическое вмешательство делает возможным такой одновременно деликатный, эффективный, и при этом радикальный подход. Это и является основой техники профессора Пучкова: миниинвазивная хирургия и радикальный подход к эндометриозу, поскольку оставление очагов эндометриоза в любом виде приводит к рецидиву, возвращению болевого синдрома, нарушению половой жизни и другим проблемам. Для оптимального результата все очаги подлежат удалению, а эндометриоз может распространяться в мочевой пузырь, кишечник, другие органы.

Для профилактики спаечной болезни после проведенного лапароскопического лечения в Швейцарской университетской клинике используются все виды противоспаечных барьеров и мембран (Oxiplex®, Preclude, расморассасывающаяся мембрана Interсeed, биорассасывающийся барьер Seprafilm) и специальные гели (Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex). За счет такого подхода снижается вероятность появления новых спаек в брюшной полости и в малом тазу, снижается болевой синдром в реабилитационном периоде.  

Лапароскопическое лечение эндометриоза

Мнение эксперта

Мы попросили профессора Пучкова прокомментировать уникальность такой операции, ответив на несколько вопросов.

В чём уникальность проведенной операции и этого конкретного случая? С какими сложностями во время операции сталкиваются пациенты со сложными формами эндометриоза?

- Особенностью таких операций является то, что это мультиорганное, мультифокальное поражение: мы видели несколько очагов на одном органе, поражены при этом  были несколько органов: и матка, и яичники, и прямая кишка. Также при распространенном эндометриозе могут поражаться мочеточники, мочевой пузырь. Поэтому оперировать и убирать эндометриоз нужно со всех органов. Если оперирует врач с одной специальностью (гинеколог) то, как правило, могут возникнуть проблемы, поскольку гинеколог юридически не имеет права оперировать на других соседних органах и тканях: на кишке, мочевом пузыре или мочеточнике. 

Некоторые врачи это делают, не имея соответствующих документов и сертификатов, что может привести не только к осложнениям из-за неимения опыта в других областях, но и юридические проблемы. 

Как обычно решаются такие проблемы в других клиниках России?

- Врачи вынуждены приглашать в операционную смежных специалистов: хирургов, урологов. Не всегда в бригаде есть уролог и хирург, которые на таком же уровне, как хорошо оперирующий гинеколог, может лапароскопически иссечь поражение. Не всегда есть свободные врачи. Очень трудно собрать бригаду разноплановых специалистов по лечению такой комплексной проблемы, как инвазивный мультиорганный эндометриоз. Поэтому желательно, чтобы хирург, занимающийся лечением этого заболевания имели право и умение оперировать на разных органах и тканях. 

Именно поэтому пациенты с осложненным эндометриозом выбирают Швейцарскую клинику?

- Я этой проблемой занимаюсь долгие годы, первая резекция прямой кишки при эндометриозе была выполнена мной в 1998 году, с тех пор мы постоянно шлифуем и совершенствуем технику, переносим навыки продвинутой колоректальной хирургии (я также успешно оперирую и рак прямой кишки) на выполнение максимально щадящей нервосбрегающей операции при эндометриозе. 

Я по образованию хирург, у меня 5 специальностей, включая онкологию: колопроктолог, уролог, гинеколог, общий хирург. Т.е. и по праву, и по лицензии, и по навыкам я могу оперировать все органы, которые бывают задействованы в эндометриозе. Часто я провожу вмешательства по поводу сложных случаев эндометриоза: ко мне приходят пациенты, у которых уже было пять, шесть, семь операций в анамнезе. Такое случается, если гинеколог во время лапароскопии видит, что эндометриоз уже пророс в кишку, но оперировать на кишечнике права не имеет, поэтому назначает гормоны; следующий врач видит то же самое - назначил другие гормоны, но результата нет. Поэтому мой подход - это радикальное лечение эндометриоза, удаление очагов со всех пораженных тканей.

Многие врачи считают, что оперировать нерожавших девушек с эндометриозом не нужно, затем отправляют их на гормональное лечение и ЭКО. В чем недостаток такого подхода?

- Действительно, так было, и хорошо, что концепция эта в мире изменилась. Здесь стоит подумать, какой подход будет целесообразным. Я всегда говорил, что нужно максимально рано и максимально эффективно иссекать эндометриоз: ничего хорошего не будет, если его оставить. ЭКО сопровождается стимуляцией, при которой эндометриоз еще больше прогрессирует: например, инфильтрат был 2 см, а станет 4-5 см, прорастет еще в соседние органы: потеряем время, операция станет более сложной и будет сопряжена с дополнительными рисками, резекцией большего количества тканей, чем это было бы возможно, сделай мы операцию раньше. 

Поэтому если пациент в руках опытного хирурга, то подобная операция никаким образом не будет негативно влиять на фертильность, а только ее улучшит. По данным литературы, фертильность после колоректальной резекции составляет от 16 до 50%. Сейчас мы заканчиваем научную работу по этой теме: внимательно изучили результаты операций по последним 11 случаям эндометриоза с поражением прямой кишки. Мы провели подсчеты, и у нас в клинике - это 57%: то есть 57 из 100 девушек забеременели, это очень хороший результат, который говорит, что мы стоим на правильном пути. Очень важно не только избавить пациентку от эндометриоза, но и сохранить ей фертильную функцию.

Какой прогноз в отношении выздоровления у пациентки Анны Р.? 

- Вставать и ходить она может уже на следующий день, в клинике пациентки после подобного вмешательства обычно находятся 4 дня, первые два дня придерживаются диеты, которая включает в себя бульоны, с 3 дня допускается блендированная пища. На 7 сутки проходит контрольные осмотр. Обычно каждая пациентка получает индивидуальные рекомендации, исходя именно из ее случая: у кого-то реабилитация проходит быстрее, у кого-то медленнее. Обычно это 1,5 месяца ограничение физических нагрузок, половой жизни. Все вопросы по нормализации стула после вмешательства на прямой кишке решаются за месяц-два, у кого-то быстрее: это могут быть индивидуальные реакции, сопряженные с приемом антибиотиков и дисбактериозом, личными особенностям организма пациента. Через полтора месяца уже забывают об операции. 

Когда после операции по удалению эндометриоза может наступить беременность? Осталась ли такая возможность у нашей пациентки?

- При желании, через 6-7 месяцев уже можно беременеть. Как правило, пациенткам, перенесшим такую операцию, назначают на 3 месяца препараты, которые вводят в искусственный климакс, чтобы убрать мелкие очаги эндометриоза. Хорошая хирургия приводит к тому, что рецидив возможен только в 5-6% случаев, а если добавить правильную гормональную терапию, то риск снижается до 2-3%. Из 100 женщин у 2 может возникнуть рецидив: это очень маленький процент для таких сложных форм эндометриоза. 

Наша пациентка не планирует беременность, у нее есть дети, но сохранены трубы и хорошая проходимость, яичники функционируют, с маткой все хорошо, фертильная функция сохранена полностью. Поэтому если изменит свое мнение и захочет родить еще одного ребенка, то никаких проблем не будет.

Константин Викторович Пучков также проводит удаленные консультации по медицинским документам. Для записи обратитесь к консультанту в чате на нашем сайте или заполните форму заявки "Получить консультацию" (кнопка внизу).