Операции с АИК и без остановки сердца – что лучше?
Достоверно доказано безусловное и явное преимущество АКШ на работающем сердце только для пациентов с высоким хирургическим риском, обусловленным осложнениями ишемической болезни сердца, дисфункцией левого желудочка, почечной недостаточностью или другими значимыми заболеваниями. До появления аппарата искусственного кровообращения (АИК) кардиохирурги не имели альтернативы. Им приходилось действовать в технически тяжелых условиях сокращающегося миокарда и наполненного кровью операционного поля. Разработка технологии АИК, выключающего сердце на время операции из системы кровообращения, казалась панацеей. Хирурги стали выполнять тончайшие манипуляции, невозможные в других условиях.
Однако операции с АИК оказались не лишены недостатков. Самый существенный – глобальная воспалительная реакция, затрагивающая все органы и системы. Она возникает из-за стимуляции иммунной системы циркуляцией крови в искусственном контуре кровообращения. Но подобные изменения, пусть и существенно меньшие, вызванные операционной травмой, происходят и после операций на работающем сердце.
Примечательно, что операции с АИК и без остановки сердца непрерывно прогрессируют, последовательно избавляясь от присущих им недостатков. Например, разработаны способы снижения остроты генерализованной воспалительной реакции после применения АИК. Это:
- использование гепарина в покрытии контура АИК;
- применение пульсирующего кровотока;
- практика двухжелудочкового искусственного кровообращения без оксигенатора;
- различные варианты фармакотерапии;
- оптимальная предоперационная подготовка, интраоперационная и послеоперационная интенсивная терапия.
Совершенствуются и операции без остановки сердца. Так, созданы и широко применяются компрессионные и вакуумные стабилизационные системы для обеспечения неподвижности и мобилизации отдельных участков миокарда.
Поэтому операции с АИК и без остановки сердца не конкурируют между собой, а расширяют возможности кардиохирургов в оказании помощи пациентам в разных клинических ситуациях. Неслучайно в одном из лучших профильных учреждений – Немецком кардиоцентре в Берлине – частота тех и других вмешательств примерно одинакова с постепенным увеличением (на 10% за 10 лет) операций без применения АИК. В их числе:
- аорто-коронарное шунтирование (АКШ);
- имплантация кардиостимуляторов и дефибрилляторов;
- вмешательства на аорте, включая стентирование;
- операции на клапанном аппарате и перегородке сердца.
Тех же позиций дифференцированного подхода придерживается руководитель известного кардиоцентра в больнице Шаарей Цедек (Иерусалим). Ведущий кардиохирург Израиля профессор Даниэль Битран при выборе метода проведения операции оценивает множество факторов, причем в особо сложных случаях – непосредственно в ходе операции. Среди них:
- характер вмешательства;
- ресурсы операций с АИК и на работающем сердце с точки зрения возможностей достичь цели вмешательства. Например, в отношении аорто-коронарного шунтирования профессор Даниэль Битран, как правило, предпочитает вариант с АИК, потому что приходится работать с артериями, диаметр которых составляет доли миллиметра. Наивысшей точности и прочности создания такого анастомоза часто можно достичь, только используя АИК;
- вероятные ближайшие и отдаленные результаты операции с АИК и без него;
- возможные осложнения и планируемые методы их профилактики и устранения;
- возраст и обычно вытекающее из него общее состояние здоровья.
Операция АКШ – наиболее удачный пример для сравнения вариантов с АИК и без остановки сердца в силу ее широкой распространенности и большого числа многоцентровых исследований обоих методов. Рассмотрим этот вопрос с нескольких позиций.
|
АКШ с АИК |
АКШ без остановки сердца |
|
|---|---|---|
|
Защита миокарда |
требуется, например кардиоплегия или перемежающаяся фибрилляция |
не требуется, но может обеспечить дополнительное преимущество |
|
Нарушения системного кровообращения во время выделения коронарных артерий, поворота и смещения сердца |
отсутствуют |
часто. Одна из причин перехода во время операции к АИК |
|
Условия для манипулирования сердцем |
отличные |
сложные |
|
Условия для качественного наложения анастомоза на артерии малого размера |
отличные |
неудовлетворительные |
|
Полнота реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) миокарда |
полная реваскуляризация |
часто неполная реваскуляризация, вынуждающая в 2 раза чаще прибегать в дальнейшем к повторным операциям, чем после АКШ с АИК |
|
Уровень безопасности |
определяется послеоперационными осложнениями |
определяется интраоперационными осложнениями, обусловленными технической сложностью |
|
Смертность через 1 месяц |
2,4% |
2,1% |
|
Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде |
4,7% |
4,3% |
|
Инсульт в послеоперационном периоде |
2% |
1,34% |
|
Свобода от повторной операции реваскуляризации миокарда в % |
В течение первого года |
Через 2 года |
Через 3 года |
|---|---|---|---|
|
Первичная операция с АИК |
97 |
95 |
94 |
|
Первичная операция без остановки сердца |
95,5 |
92,7 |
89 |
Достоверно доказано безусловное и явное преимущество АКШ на работающем сердце только для пациентов с высоким хирургическим риском, обусловленным осложнениями ишемической болезни сердца, дисфункцией левого желудочка, почечной недостаточностью или другими значимыми заболеваниями.
Таким образом, однозначного ответа на вопрос что лучше – операция с АИК или без остановки сердца – не существует. Оптимальный вариант может выбрать только профессионал. Важно, когда пациенты имеют возможность лечиться у лучших кардиохирургов, в отлично оснащенных кардиоцентрах, где гарантированы:
- безошибочный отбор пациентов на операции с АИК или без него в соответствии с конкретной клинической ситуацией;
- использование сильных сторон каждого из вариантов;
- применение новых технологий, нивелирующих негативные эффекты операций с АИК и без остановки сердца;
- технически безупречное исполнение сопровождения операции и непосредственно самого вмешательства.
Такими преимуществами пользуются пациенты широко известных во всем мире Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине.