Нейрохирургия за рубежом – малоинвазивные и высокоточные технологии лечения

Большая плотность расположения проводящих путей, функционально значимых зон и центров в нервной ткани, повреждение которых критично и приводит к глубокой инвалидизации, до недавнего времени была непреодолимым препятствием для радикального лечения множества пациентов нейрохирургического профиля. Новые технологии, появившиеся уже в нынешнем веке, открыли перед нейрохирургами широкие перспективы и существенно расширили их возможности.  Обеспечиваемая ими малая инвазивность и высокая точность вмешательств в хирургии нервной системы, как ни в какой другой области, имеют принципиальное значение. Благодаря им стало возможно планировать и выполнять операции с учетом расположения функциональных центров мозга, проводить операции на глубоко расположенных и труднодоступных патологических очагах, существенного сокращать длительность реабилитации и сроки нетрудоспособности пациентов.

Важнейшие достижения в области высоких технологий в нейрохирургии – это:

Нейронавигация

Нейронавигация – это комплекс технологий, основанных на компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) (реже – микроскопической эндоскопии), применяемых в нейрохирургии для высокоточного планирования операций, а также позиционирования инструментов и направления движений рук хирурга относительно структур черепа и позвоночника во время вмешательства. Нейронавигация позволяет достичь цели операции наименее травматичным способом с учетом индивидуальных анатомических характеристик конкретного пациента.

На этапе планирования на трехмерной модели патологического очага и окружающих его образований строится траектория доступа к нему, обеспечивающая сохранение функционально значимых зон. Затем, когда пациент уже находится на операционном столе, система постоянно сопоставляет данные из своей памяти с действительным положением оперируемой области. Результат она выводит на монитор в режиме реального времени в виде плана мининвазивного доступа, оптимальной траектории движения инструментов до патологического очага и манипуляций в нем. Вся информация о местоположении инструментов и ходе вмешательства постоянно контролируется датчиками и отображается на мониторе. Точность действий хирурга, работающего с нейронавигацией, достигает 1 мм.

Дополнительные опции в виде КТ, МРТ в процессе операции позволяют достигать еще большей точности, так как они отражают даже минимальные смещения мозга за счет потери спинномозговой жидкости. На этапе работы в патологическом очаге часто используют дополнительно ультразвуковые диагностические методики и методы прямой визуализации –  микроскоп и нейроэндоскоп. По окончании операции нейронавигация становится для хирурга средством оценки ее результатов и соответствия их намеченной программе.

Нейроэндоскопия

Нейроэндоскопия – это метод прямой визуализации внутренних структур черепа или позвоночного столба с помощью оптической системы, помещенной в жесткий или гибкий проводник. Его диаметр, составляющий всего 2-5 мм, предусматривает также размещение специальных миниатюрных хирургических инструментов. Широкий обзор патологического очага во всех направлениях за счет угловой оптики нейроэндоскопа, трансляция увеличенного объемного изображения операционного поля на монитор в операционной – все это расширяет возможности нейрохирурга. Так что появление нейроэндоскопов ознаменовало не только новый этап в диагностике, но и открыло очень большое и важное направление эндоскопической нейрохирургии. Теперь стали доступны:

• вмешательства на глубоко расположенных структурах основания мозга без вскрытия черепа, с введением нейроэндоскопа и хирургических  инструментов через полость носа;
• малоинвазивные эндоскопические операции на межпозвонковых дисках, спинном мозге, спинномозговых нервах и корешках;
• малоинвазивные эндоскопические операции на периферических нервах верхних и нижних конечностей с доступом к ним через короткий разрез в проекции костных каналов, в которых проходят сосудисто-нервные пучки, например, в области локтевого или лучезапястного суставов;
• эндоскопически ассистируемая микрохирургия сосудов мозга, периферических и черепно-мозговых нервов. Дополнительная эндоскопическая поддержка микрохирургических вмешательств повышает качество клипирования аневризм головного мозга, удаления опухолей ликворной системы или гипофиза, операций на нервах мостомозжечкового угла.

Робот-ассистированная нейрохирургия

Робот-ассистированные нейрохирургические операции позволяют еще более повысить точность действий хирурга. И дело не только в том, что дистанционное управление манипуляторами робота обеспечивает масштабирование движений хирурга и устраняет естественный тремор человеческой руки, так что точность действий измеряется десятыми долями миллиметра. Не менее значимы другие уникальные возможности роботизированных хирургических систем «Да Винчи», «Ренессанс», «SpineAssist» для внутричерепных и внутрипозвоночных операций:

• высочайшая точность планирования и обеспечение соответствия операции намеченному плану в самых сложных условиях патологических деформаций и отклонений анатомического строения от нормы;
• хирургические роботы обладают лучшими качествами нейронавигационных систем;
• роботизированные системы интегрированы с операционными микроскопами, ультразвуком, электронно-оптическими преобразователями и позволяют использовать все эти технологии во время операции;
• хирургические роботы предоставляют уникальные возможности наиболее полного удаления опухолей, расположенных вблизи от проводящих путей, двигательных и речевых зон мозга благодаря автоматической видимой для нейрохирурга реконструкции проводящих путей в операционном поле в 3D-формате, переносу их в систему нейронавигации и совмещению с данными интраоперационных исследований.

Радиохирургия нейрохирургических заболеваний

Радиохирургические технологии применяются для лечения труднодоступных доброкачественных и злокачественных, первичных и вторичных опухолей мозга и других патологических образований, когда традиционная операция технически неосуществима или противопоказана пациенту. Используют несколько методик, в результате применения которых прогрессирование патологического процесса прекращается, а окружающие ткани оказываются практически не поврежденными из-за высокой точности фокусировки излучения. Эффективность этих методик близка к классическому нейрохиругическому вмешательству, из-за чего многие из них имеют в названии слово «нож». Однако лечение осуществляется дистанционно, без вскрытия черепа и если требует обезболивания, то только местного, для наложения стереотаксической рамки, необходимой в некоторых вариантах радиохирургии:

• «ГаммаНож». Как правило, применяется для лечения новообразований не более 35 мм в диаметре. Точность фокусировки на патологическом очаге 200 радиоактивных лучей малой мощности, подающихся под разными углами, достигается с помощью стереотаксической рамки, КТ и МРТ-сканирования. В итоге повреждающее действие двухсот лучей сосредоточивается в целевой зоне, а каждый из них в отдельности не причиняет урона здоровым тканям. Длительность сеанса составляет 1-6 часов, повторения не требуется;
• «КиберНож». Методика не требует крепления на голове пациента стереотаксической рамки, а точность соответствия лучей местоположению патологического очага контролируется и корректируется в режиме реального времени КТ и МРТ. Для достижения эффекта требуется 1-5 сеансов по 30-90 минут.

Не секрет, что малоинвазивные и высокоточные технологии лечения в нейрохирургии активнее развиваются и используются за рубежом. Например, первый робот «Ренессанс» (последнее слово в роботизированной нейрохирургии) для сложнейших операций на головном и спинном мозге в России появился только в 2018 году, в то время как несколько таких системы функционируют в Европе уже четвертый год. Поэтому специалисты ведущих нейрохирургических центров мира нередко имеют больше опыта в современной высокотехнологичной и малоинвазивной хирургии нервной системы. А большое число таких центров делает ее доступной в короткие сроки для огромного числа иностранных пациентов.