Недостаточность аортального клапана – пластика или замена?

Недостаточность аортального клапана проявляется неполным смыканием его створок в фазу диастолы. В итоге часть крови возвращается из аорты в левый желудочек, провоцируя развитие сердечной недостаточности. Нередко такой порок обусловлен двухстворчатым строением (вместо трехстворчатого) аортального клапана или системной патологией соединительной ткани, например, болезнью Марфана. В последнем случае аортальная недостаточность часто сопровождается расширением корня аорты или формированием ее аневризмы.

Недостаточность аортального клапана нередко удается длительно компенсировать консервативной терапией. Но хирургическая коррекция должна проводиться до развития клинически значимой дисфункции. Это позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции и сохранить резервы сердца для повторных вмешательств, которые часто требуются при аортальной недостаточности. Своевременно выполненная хирургическая коррекция обеспечивает выживаемость через 10 лет почти 90% пациентов.

В хирургии клапанов клапаносберегающие операции в большинстве случаев демонстрируют лучшие результаты, касающиеся ближайшего послеоперационного и отдаленного периодов, а также качества жизни пациента в целом. В отношении коррекции аортальной недостаточности не все так однозначно. До сих пор стандартом во всем мире является протезирование аортального клапана механическими и биологическими протезами, а не его пластика. Большинство крупных отечественных и зарубежных исследований также посвящено сравнению результатов имплантации разных протезов, а не преимуществам пластики над протезированием или наоборот.

Отказ от пластики в пользу протезирования аортального клапана объясняется несколькими причинами:

• высокая частота рецидивов аортальной регургитации в ближайшие 5-10 лет после пластики, становящихся показанием для повторной операции;
• для пластики требуется практически идеальная структура створок клапана, их гибкость, отсутствие кальцификации и соотношение1:1,5 длины свободного края и основания;
• повышенные требования к квалификации кардиохирургов и оснащению кардиоцентров, так как пластика аортального клапана является сложным вмешательством, а неудачно выполненная операция становится причиной летальности более половины пациентов, умерших в ближайшие полгода после операции.

Тем более, протезирование аортального клапана механическими и биологическими протезами обеспечивает:

• высокие показатели выживаемости;
• относительно низкий процент протезозависимых осложнений;
• восстановление правильной структуры сердца после операции.

Результаты протезирования аортального клапана

Тем не менее, протезирование аортального клапана не лишено недостатков, присущих имплантации любого протеза:

• необходимости пожизненного применения антикоагулянтов (в случае механического протеза) или деградации клапана (в случае биологического протеза);
• безусловности систематического контроля показателей свертывающей системы крови на фоне приема антикоагулянтной терапии;
• рисков протезозависимых осложнений – тромбоза, эмболии, кровотечений, эндокардита.

Поэтому ведущие кардиохирурги лучших кардиоцентров мира активно выполняют не только протезирование, но и пластику аортального клапана, достигая при этом отличных результатов. Особенно перспективны такие операции у новорожденных и более старших детей, но их преимуществами пользуются и взрослые при правильном отборе на подобные вмешательства.

В числе ведущих специализированных клиник мира, имеющих большой положительный опыт в пластике аортального клапана:

• Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме;
• Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Лучший кардиохирург Израиля, глава Кардиохирургического центра в Иерусалиме профессор Даниэль Битран подчеркивает, что успех пластики клапана аорты зависит от:

• правильности определения показаний для нее;
• точного понимания механизма развития аортальной недостаточности;
• теоретической подготовки и практического опыта хирурга в операциях подобного рода.

Круг пациентов с показаниями для пластики клапана аорты по поводу недостаточности ограничен. Но будучи после нее на длительный срок защищены от недостатков протезирования клапана, они имеют высокое качество жизни.

Результаты пластики аортального клапана

В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине выполняют все современные варианты пластики аортального клапана, включая:

• пластику перфорированных при инфекционном эндокардите створок фрагментами модифицированного ксеноперикарда;
• операцию Дэвида – имплантацию аортального клапана в дакроновый протез корня аорты при его аневризме;
• операцию Якуба, сохраняющую функциональную связь корня аорты и створок клапана за счет протезирования синусов аорты;
• центральную пликацию створок с укреплением свободного края нитью GORE-TEX.

О качестве помощи пациентам с аортальной недостаточностью в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине свидетельствуют цифры отличных и хороших результатов повторных операций, достигающие 89%, что является очень высоким показателем для столь сложных вмешательств.