Миниинвазивное лечение рака простаты в Германии

Профессор Торстен Шломм, заведующий отделением урологии в кампусе Бенджамина Франклина берлинской клиники Шарите, дал эксклюзивное интервью проекту Меднавигатор.ру. Профессор Шломм признан экспертом по лечению рака предстательной железы в европейской и американской Ассоциациях урологов, разработал и внедрил методику нервосберегающей операции при раке простаты, а также технологию тканевого микрочипа для анализа биомаркеров в диагностике рака этой локализации.

Пациенты, приезжающие на лечение в Германию, получают самую качественную помощь в соответствии с доказательными европейскими протоколами лечения. Какими достижениями своего отделениями Вы особенно гордитесь?

Центр урологии клиники Шарите специализируется на лечении рака простаты, рака почек и мочевого пузыря, а сам госпиталь - это университетская клиника старейшего Берлинского университета им. Вильгельма фон Гумбольдта. В наши дни Шарите включает более ста различных институтов и отделений, составляющих 17 специализированных центров.

В основе нашего подхода лежат персонализированные протоколы лечения. Это значит, что терапия подбирается в зависимости от характера заболевания и других факторов. Например, каждый пациент с раком простаты должен получить именно то лечение, что будет лучше для него. Это важное, но сложное решение - не из-за тяжелых последствий, а потому, что существует очень много современных вариантов лечения опухолей простаты. Хирургия, внешняя лучевая терапия и радиоактивные seed-имплантаты (брахитерапия) имеют свои преимущества, также в дело вступают новые методы лечения, такие как криотерапия, которая разрушает ткань простаты холодом. Существуют различные комбинации гормональной терапии с облучением, иммунотерапия, и хирургия также очень перспективна. А для пожилых мужчин с низкокачественными опухолями может подойти осторожное ожидание или "активное наблюдение". Главное здесь - точно определить нужные методы и их последовательность.

профессор Торстен Шломм, Шарите, Берлин

Какое лечение мы можем предложить пациентам с раком предстательной железы в клинике Шарите?

Это зависит от характеристик опухоли и наличия метастаз. Мы в отделении применяем все современные методы лечения: химиотерапия, лучевая терапия, миниинвазивная хирургия, фокальная терапия, Нано-нож, Тукад (Tookad), HIFU, роботассистированную и нервосберегающую хирургию. Органосохраняющее лечение является для нас приоритетом, поэтому остановимся подробнее на фокальной терапии. Показание к такому лечению - это локализованный рак предстательной железы и отсутствие множественных очагов злокачественных опухолей простаты. В основе лежит прицельное воздействие на очаг опухоли, а не на весь орган в целом. Фокальная терапия - это альтернатива так называемому "активному наблюдению" за развитием заболевания, что значительно снижает риск осложнений, характерных для оперативного вмешательства и радиотерапии. Очаг карциномы простаты разрушается при помощи фокусированного ультразвука или фотодинамической терапии. Это перспективные щадящие методики.

*Примечание. Несколько слов о том, что такое технология TOOKAD, о которой говорит профессор Шломм.

Компания Steba Biotech в сотрудничестве с учеными из Научного института Вейцмана, провела обширные исследования технологии TOOKAD®, после чего получила разрешение на внедрение этого протокола лечения в более чем 30 странах Европы, в том числе и в Германии. Прогноз пациентов, у которых диагностируется рак простаты на ранних стадиях, намного лучше, чем у других. Но эти пациенты сталкиваются с трудным выбором: либо подвергнуться инвазивной хирургии, либо облучению, оба варианта могут привести к таким серьезным побочным эффектам, как эректильная дисфункция и недержание мочи; или же принять подход «активного наблюдения», отслеживая прогрессирование рака и откладывая радикальное лечение. Этот подход, хотя и более рискованный и не позволяет избежать прогрессирования рака, может сохранить качество жизни как можно дольше. 

Фотодинамическая терапия с TOOKAD® совмещается с минимально инвазивным лечением. Удаляется только та часть органа, что содержит раковые клетки, сохраняя при этом целостность и функциональность окружающей здоровой ткани. Безопасность и эффективность метода TOOKAD были продемонстрированы в рандомизированном контролируемом исследовании 413 пациентов по раку простаты низкого риска в 10 странах. TOOKAD® уменьшает прогрессирование рака и снижает необходимость радикальной терапии, таким образом сохраняя эректильную и функцию мочеиспускания у подавляющего большинства пролеченных пациентов.

TOOKAD® - это новое лекарственное средство, полученное из хлорофилла, содержащегося в световодных водных бактериях (бактериохлорофилл). При внутривенном введении TOOKAD® образует комплекс с белком сывороточного альбумина в крови, и комплекс циркулирует в течение нескольких часов, прежде чем будет выведен из организма. В течение нескольких часов опухоль претерпевает нетепловой некроз и эрадикацию. Это означает, что лечение может быть очень эффективным с ограниченными побочными эффектами, например, лечение позволяет избежать эректильной и мочевой дисфункции у подавляющего большинства пациентов, и нет никаких долгосрочных проблем, связанных с токсичностью самого препарата.

Для проведения лечения тонкие оптические волокна, соединенные с лазером ближнего инфракрасного диапазона, вводятся в раковый участок предстательной железы с помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвукового наведения. TOOKAD® вводится внутривенно в течение 10 минут под общим наркозом, после чего лазер включается еще на 22 минуты для локальной активации препарата. В утвержденных в настоящее время условиях фокальной терапии TOOKAD® может проводиться амбулаторно, продолжительность около 90 минут. Пациенты освобождаются через несколько часов - до одного дня - и они могут вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких дней. Эта новая, малоинвазивная технология предлагает уникальную альтернативу пациентам с диагнозом рак простаты на ранней стадии.   

Существует проблема послеоперационных осложнений при раке предстательной железы у мужчин - снижение потенции, недержание мочи. Помогают ли современные методы этого избежать?

Именно с этими осложнениями и помогают справиться миниинвазивные методики. Например, нервосберегающая операция. Я лично провел уже более трех тысяч таких вмешательств, начиная с 2009 года, мы широко используем этот подход в нашем отделении урологии. Если опухоль локализована и находится внутри простаты, то нервы можно сохранить. В противном случае, объем оперативного вмешательства увеличивается. И зачастую врачи удаляют неоправданно больше тканей, чем нужно, поскольку до операции не всегда можно судить о том, затронуты ли близлежащие ткани: а после операции оказывается, что именно эти ткани можно было сберечь.

Для пациентов с локализованным раком предстательной железы применяется роботизированная простатэктомия, сохраняющая нервы. Это безопасный и минимально инвазивный метод удаления опухоли предстательной железы, при этом сохраняется как можно больше окружающих нервных структур, ответственных за эрекцию полового члена. Преимущества нервосохраняющей операции - это меньший разрез, сниженные послеоперационный болевой синдром и кровопотеря, уменьшен срок пребывания пациента в стационаре по сравнению с обычной открытой хирургией.

Во время роботизированной простатэктомии в брюшной полости делается около 6 небольших надрезов (<1 см), через которые вводятся троакары, обеспечивающих проход инструментов в брюшную полость. Хирург управляет манипуляторами робота, выполняющими разрезы, прижигание, наложения швов и все другие необходимые манипуляции с той же ловкостью, что и запястье человека, уменьшая при этом область разреза.

Как долго длится такая операция?

Вместе с диагностикой - около 3,5 часов. Более 90% пациентов обычно оперируются в нашей клинике таким методом. В центре Шарите установлен робот последнего поколения - версия ХI, также сейчас внедряют в практику новую хирургическую роботизированную систему VERB.

Считаете ли вы иммунотерапию перспективным направлением в лечении рака простаты?

Безусловно. Как я уже говорил, основа нашего подхода - персонализированная терапия опухоли. Исходя из результатов диагностики, с учетом молекулярно-биологических факторов опухоли,  подбирается протокол лечения: современный препарат или комбинация препаратов для иммунотерапии. Чаще всего терапия применяется как индивидуальная программа лечения на основании генетических изменений, различных молекулярно-генетических диагностических и прогностических маркеров рака предстательной железы. Специфичные маркеры рака предстательной железы и анализ этих генных нарушений позволяет подобрать протокол лечения в тех случаях, когда опухоль "не отвечает" на ранее проведенные химиотерапии и болезнь продолжает прогрессировать. Например, это ингибиторы PARP (Олапариб) и терапия моноклональными антителами (блокатор PD-(L)1 Пембролизумаб). Пембролизумаб активизирует иммунный ответ организма, направляя его на разрушение раковых клеток.