Миелома – диагностика и лечение в Японии

Миелома – злокачественная опухоль системы кроветворения, развивающаяся в результате мутации плазматических клеток. В норме они происходят из B-лимфоцитов и продуцируют антитела. Мутировавшие плазмоциты начинают бесконтрольно делиться, вытесняя нормальные клетки из костного мозга и крови и вырабатывая патологический иммуноглобулин. Это приводит к образованию многочисленных очагов замещения нормальной костной ткани, анемии, нарушению иммунитета и функций внутренних органов, особенно, почек.

Средний возраст пациентов с миеломой в японских клиниках – 70 лет. От начала заболевания до появления первых явных признаков может пройти несколько лет.

Симптомы

Самые частые симптомы у пациентов с манифестацией миеломы:

• общая слабость, быстрая утомляемость;
• одышка и головокружение из-за анемии;
• кровотечения и кровоизлияния из-за снижения числа тромбоцитов;
• боли в позвоночнике с иррадиацией в ноги, слабость в них, связанные с деструкцией позвонков и компрессией ими спинного мозга и нервных корешков;
• прогрессирующее снижение функции почек с развитием почечной недостаточности из-за нарушений белкового и минерального обмена;
• вторичный иммунодефицит со склонностью к частым и тяжелым инфекционным осложнениям.

Диагноз миеломы выставляется в соответствии со стандартизированными качественными и количественными критериями. Кроме того, необходима регулярная текущая диагностика для контроля эффективности терапии, раннего выявления рецидива и осложнений.

Диагностика

Диагностика, как и лечение, в японских клиниках соответствует международным стандартам. Назначается:

• клинический анализ крови с обязательной микроскопией мазка;
• биохимический анализ крови с определением белка и белковых фракций, билирубина, метаболитов, отражающих функцию почек, в частности, скорость клубочковой фильтрации, разнообразных ферментов и микроэлементов;
• исследование свертывающей системы крови;
• анализ крови на значимые вирусные инфекции (гепатиты, ВИЧ);
• анализ иммунного статуса (иммунограмма) для определения степени и особенностей иммунодефицита;
• исследование пунктата или трепанобиоптата костного мозга. Если он не поражен, исследуют образцы ткани из других опухолевых очагов. При этом оценивают структуру и клеточный состав, обязательно проводят цитогенетический, иммуногистохимический анализ и иммунофенотипирование для подбора  наиболее эффективной терапии, включающей моноклональные антитела и другие иммунобиологические препараты;
• рентгенография костей позвоночника, конечностей, черепа, грудной клетки для первичной диагностики и контроля новых очагов миеломы;
• компьютерная томография (КТ). В зарубежных клиниках КТ всего скелета с низкой дозой облучения практически заменила традиционную рентгенографию в силу большей чувствительности и информативности;
• магнитно-резонансная томография позвоночника для визуализации спинного мозга и его оболочек при появлении признаков компрессии нервных структур – для оценки локализации и масштабов поражения;
• консультации специалистов – ортопеда, невролога, нефролога и других (по показаниям).

Бессимптомные миеломы находятся под динамическим наблюдением. К активной терапии переходят при первых заметных проявлениях. У пациентов в возрасте до 65 лет без серьезных сопутствующих заболеваний и людей старшей возрастной группы, а также имеющих значимую сопутствующую патологию, тактика лечения существенно различается.

В первом случае планируется высокодозная полихимиотерапия с последующей трансплантацией заранее заготовленного собственного костного мозга пациента (аутотрансплантация).

Во втором случае такой подход неприемлем из-за тяжелых осложнений. Вместо высокодозной полихимиотерапии назначаются менее токсичные протоколы в сочетании с иммунобиологическими препаратами без аутотрансплантации стволовых клеток (костного мозга).

Основные схемы лечения

Схема лечения соматически сохранных пациентов включает:

• высокодозные протоколы I линии терапии: VCD (велкейд(бортезомиб), циклофосфамид, дексаметазон), PAD (велкейд, адриабластин, дексаметазон), VD (велкейд, дексаметазон);
• при неэффективности I линии терапии – протоколы II линии – RVD (ревлимид, велкейд, дексаметазон), RAD (ревлимид, доксорубицин, дексаметазон), RCD (ревлимид, циклофосфан, дексаметазон);
• одно- или двукратную, с интервалом в 3 месяца, трансплантацию изъятых, подготовленных и консервированных до начала химиотерапии стволовых клеток пациента.

Для поддерживающей терапии в клиниках Японии могут быть использованы вышеперечисленные протоколы в виде нескольких курсов. Вопрос об их проведении решается индивидуально, после комплексной оценки состояния и результатов анализов пациента.

Самая частая комбинация для пациентов преклонного возраста или с критическим нарушением функций жизненно важных органов – протокол VMP (винкристин, мелфалан, преднизолон) в комбинации с препаратом «Бортезомиб». Его одно-двухразовое еженедельное введение позволяет снизить токсичность терапии без потери эффективности. А поддерживающая терапия им повышает шансы достижения полной и длительной ремиссии, увеличивает выживаемость пациентов без прогрессирования заболевания.

Для того, чтобы пройти лечение миеломы в клиниках Японии, стоит отправиться в:

• медицинский центр Южного Тохаку в Корияма;
• больницу Фукуока Санно в городе Фукуока.

Пациентам, страдающим нейропатией, «Бортезомиб» противопоказан; им назначают недавно введенный в клиническую практику цитостатик «Бендамустин», позволяющий добиться тех же целей, но не обладающий нейротоксическими эффектами.

Лучевая терапия проводится пациентам с поражением костей и нервных корешков с паллиативной целью при:

• · угрозе или уже произошедшем патологическом переломе опорных костей скелета;
• · корешковом синдроме, сопровождающемся выраженной болью;
• · выраженных болях в костях.

Схему облучения рассчитывают индивидуально, стремясь к достижению эффекта минимальными дозами и предупреждая угнетение костного мозга (миелосупрессию), которая сделает невозможным продолжение химиотерапии.

Особенности лечения в Японии

Лечение миеломы представляет большие трудности, связанные с необходимостью применять токсичные препараты и трансплантационные методики у людей пожилого возраста – основного контингента страдающих этой опухолью. И то, и другое несет повышенные риски для пациентов с естественным снижением функционального потенциала организма и, как правило, имеющих множество хронических заболеваний.

В ведущих японских онкогематологических центрах разработаны и введены в повседневную практику специальные программы терапии миеломной болезни, учитывающие эти обстоятельства. Там успешно оказывают эффективную помощь даже пациентам преклонного возраста с отягощенным соматическим статусом. В последние годы увеличивается средняя продолжительность жизни после лечения миеломы в клиниках Японии. Это связано с регулярным совершенствованием методов лечения, разработкой новых медицинских препаратов и более эффективных протоколов.