Меланома - TIL-терапия и другие методы лечения за рубежом

Среди злокачественных новообразований кожи случаи меланомы составляют не более одной десятой, в то же время 80% летальности от опухолей кожи – это летальность от меланомы. Не случайно она относится к наиболее агрессивным опухолям. При толщине всего лишь в 2 мм от поверхности кожи она уже распространяется по лимфатической и кровеносной системам в кости, легкие, печень, головной мозг и другие органы.

Существует несколько форм меланомы, различающихся течением и прогнозом:

• поверхностно распространяющаяся. Составляет более двух третей от всех меланом. Чаще возникает из родинки (невуса). Может несколько лет не проникать вглубь кожи;
• лентигиозная. Самая редкая (не более 5%) и самая доброкачественная форма меланомы. Заболевают люди преклонного возраста. Опухоль образуется на лице, развивается очень медленно, годами не переходя в генерализованную стадию;
• акролентигиозная. Такие опухоли составляют десятую часть меланом, и из-за нетипичного расположения на ногтях, ладонях и подошвах часто диагностируются с опозданием;
• узловая. Составляет 15% всех меланом и имеет самый тяжелый прогноз, так как сразу распространяется внутрь кожи и быстро дает отдаленные метастазы.

В отношении любой злокачественной опухоли, а в отношении меланомы – особенно, важна ранняя диагностика, так как проникновение ее за пределы поверхностного слоя кожи означает наличие метастазов в каждом втором случае. Внимание онкодерматолога привлекают:

• асимметричная форма «родинки»;
• размытость ее границ;
• диаметр новообразования более 0,5 см и/или его быстрый рост;
• пятнистая окраска, и/или изменение ее интенсивности;
• выпадение волосков, ранее растущих на невусе;
• изъязвление и кровоточивость образования;
• заметное возвышение над уровнем кожи.

Диагностика

Помимо осмотра применяются дополнительные методы исследования:

• дерматоскопия. Оптический прибор (дерматоскоп) позволяет рассмотреть новообразование во всех подробностях, с большим увеличением и особым освещением. Цифровые дерматоскопы используют также для создания компьютерной базы изображений кожных образований на разных этапах, что необходимо для динамического наблюдения.

С эпилюминесцентной компьютерной дерматоскопией точность диагностики превышает 95% благодаря использованию поляризованного освещения и увеличению в 60 раз;

• метод FotoFinder. Это создание «фотокарты родинок» всего тела в ходе эпилюминесцентной компьютерной дерматоскопии. Полученные изображения хранятся в памяти компьютера и позволяют отслеживать малейшие видоизменения родинок конкретного пациента;
• биопсия – единственный метод окончательной диагностики меланомы. Пункцию подозрительного на меланому образования не выполняют во избежание быстрого прогрессирования после повреждения опухоли. Гистологический анализ проводят после удаления всего образования с иссечением помимо него некоторой части здоровых тканей. Материал для цитологического исследования может быть получен в виде мазка-отпечатка на предметном стекле, если опухоль изъязвлена и есть отделяемое.

Биопсия сторожевого узла (первого на пути лимфооттока) позволяет определить стадию меланомы и разработать наиболее эффективную программу лечения;

• иммунологические, гистохимические исследования биоптата играют важнейшую роль. Они позволяют определить мутацию гена BRAF, белок PD-1, измененные рецепторы CTLA-4 T-лимфоцитов – точки приложения нового класса иммунных препаратов. Уточнение этих генетических и иммунных особенностей позволяет назначить целенаправленную терапию меланомы;
• компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография используются для поиска метастазов меланомы.

Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения в первой-третьей стадиях меланомы. На второй и третьей стадиях иссечение опухоли является частью комбинированной терапии, а в четвертой может выполняться с паллиативной целью и для удаления единичных метастазов, например, из головного мозга.

Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, углубляясь, однако, не более чем на 3 см, так как основным путем распространения меланомы является не местный инфильтративный рост, а перенос злокачественных клеток с лимфой и кровью. Если образуется значительный дефект тканей, одномоментно или поэтапно проводят операцию реконструктивной пластики кожи. Во второй стадии помимо опухоли удаляют конгломерат регионарных лимфоузлов.

Моноклональные антитела, TIL-терапия и иммунотерапия

С внедрением в терапию меланомы иммунных препаратов связан значительный прогресс в ее лечении. Моноклональные антитела – яркий представитель этой группы средств. Образуя комплексы «антиген-антитело» с определенными молекулами или рецепторами клетки меланомы, они фокусируют на них силы иммунитета. Среди активно и успешно назначаемых препаратов:

• пембролизумаб («Кейтруда») – блокирует белок PD-1, препятствующий T-лимфоцитам обнаружить и уничтожить клетку меланомы. В 25% случаев опухоль на фоне его приема уменьшается на 1/3;
• ниволумаб («Опдиво») – позволяет достичь успеха более чем в трети случаев при неэффективности ингибиторов гена BRAF в случаях его мутаций;
• ипилимумаб («Ервой») – активизирует T-лимфоциты, эффективен у 20% пациентов, более чем в 15% позволяет пересечь 5-летний рубеж выживаемости.

Противоопухолевые средства «Зелбораф» и «Тафинлар» эффективны при лечении меланомы с BRAF V600 мутацией, в первые же недели подавляя рост меланомы и сохраняя эффективность у половины пациентов с неоперабельной меланомой в течение многих месяцев и даже лет.

Технология TIL (аббревиатура от английского «опухоль-инфильтрирующие лимфоциты») основана на извлечении собственных лимфоцитов пациента и клеток меланомы, их совместной обработке, после чего лимфоциты становятся активны в отношении меланомы. Их размножают определенным способом и возвращают в организм. Метод универсален, потому что эффективен для пациентов с различными генными мутациями.

Ведущие онкологические центры мира взяли курс в лечении меланомы на комбинацию хирургического удаления и иммунной терапии, все реже обращаясь к менее эффективным в этом случае традиционной химиотерапии и лучевой терапии. В итоге удается излечить более 95% пациентов с ранней стадией заболевания, 20% – имеющих метастазы, и значительно продлить жизнь остальным.