Малоинвазивное АКШ или обычное – что лучше?

Разработанная полвека назад операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) до сих пор является одним из самых эффективных методов восстановления кровоснабжения сердца при его ишемической болезни (ИБС). Так, в Израиле с его менее чем 9-миллионным населением в год выполняется более 30 тысяч операций АКШ, конечно, с учетом многочисленных иностранных медицинских туристов, прибывающих в эту страну со всех концов света. Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме под руководством лучшего израильского кардиохирурга профессора Даниэля Битрана чаще других привлекает пациентов всего мира, нуждающихся в операции по поводу ИБС.

Смысл АКШ заключается в создании новых путей кровоснабжения миокарда в обход стенозированных участков коронарных артерий с помощью аутотрансплантатов (принадлежащих пациенту) артерий или вен, применяемых в качестве шунтов. Несмотря на свою столь продолжительную историю, операция АКШ продолжает развиваться и совершенствоваться. Сегодня активно применяются две ее разновидности:

• классическое АКШ. Выполняется с рассечением грудины (срединная стернотомия) и подключением аппарата искусственного кровообращения (АИК). Это обеспечивает полную неподвижность миокарда на период шунтирования коронарных артерий, что является основным преимуществом, позволяющим кардиохирургу успешно манипулировать сосудами разного диаметра и локализации.

В то же время, применение АИК является и главным недостатком этой методики, так как циркуляция крови в искусственном контуре активизирует иммунную систему и провоцирует системную воспалительную реакцию с участием практически всех систем организма. Кроме того, рассечение грудины требует достаточно продолжительной реабилитации в послеоперационном периоде, и в первые дни ограничивает полноценные дыхательные движения. Несмотря на это, для большинства пациентов целесообразно именно традиционное АКШ. А применение современных методов интенсивной терапии позволяет нивелировать отрицательные последствия применения АИК;

• малоинвазивное АКШ. Выполняется на работающем сердце из доступа длиной не более 6 см в IV или V межреберье (миниторакотомия) без повреждения грудины.  Как правило, малоинвазивное АКШ проводится с эндоскопической ассистенций. Применение торакоскопа позволяет лучше визуализировать все участки операционного поля, в том числе недоступные для прямого обзора в операционной ране. Для частичного ограничения подвижности определенных участков сердца на период манипуляций с ними применяются стабилизирующие системы, локально фиксирующие миокард.

Хотя это ограничивает возможности кардиохирурга, для определенной категории пациентов риск применения АИК и широкий операционный доступ могут представлять неоправданно высокий риск, и малоинвазивное АКШ является вполне оправданным. Оно позволяет сохранить стабильность грудной клетки за счет неповрежденной грудины, уменьшить боли в послеоперационном периоде, сократить период реабилитации, резко снизить риск специфических для АИК осложнений.

Обе методики используются в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, и каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Профессор Даниэль Битран блестяще владеет как методикой традиционного АКШ с АИК, так и малоинвазивной техникой АКШ на работающем сердце. Однако в большинстве случаев предпочитает классический вариант, в ходе которого создаются идеальные условия для ювелирных манипуляций и сшивания артерий диаметром в доли одного миллиметра. Такие вмешательства отличаются повышенной точностью и создают предпосылки для более долгосрочных положительных эффектов. В то же время профессор Битран подчеркивает, что существует категория пациентов с высоким риском применения АИК и более широкого доступа к сердцу.  Для них малоинвазивное АКШ является вполне полезной альтернативой.

Огромный опыт и виртуозное владение кардиохирургическими методиками позволяют профессору Даниэлю Битрану использовать все преимущества традиционного АКШ, минимизировав его травматичность. Он демонстрирует уникальные показатели:

• успешно оперирует пациентов в возрасте 80 лет и старше;
• смертность у его пациентов в ходе операции АКШ и в течение месяца после нее не превышает 0,5%, что в 6 раз ниже общемирового уровня;
• средняя продолжительность операции составляет 2 часа, что в 3 раза меньше времени, затрачиваемого большинством кардиохирургов;
• как правило, для создания шунта использует левую внутреннюю грудную артерию. Этот технически сложный для кардиохирурга вариант имеет для пациента несомненные преимущества, так как структура грудной артерии идеально соответствует условиям физиологического артериального кровотока в сердце и позволяет восстановить кровоснабжение миокарда напрямую, с помощью грудной артерии, без подключения ее к аорте. Кроме того, исключается этап подготовки артериальных или венозных трансплантатов конечностей;
• если грудная артерия непригодна для шунтирования, использует аутотрансплантаты из сосудов нижних или верхних конечностей, которые выделяет и извлекает эндоскопическим методом. Это существенно минимизирует операционную травму и гарантирует отличный косметический результат, не снижая эффективности операции;
• всегда стремится к сокращению операционного доступа. Даже в традиционном варианте АКШ длина разреза не превышает 12 см.

В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме пациенты могут получить хирургическое лечение ИБС с помощью различных модификаций операции АКШ как классическим, так и малоинвазивным методами. Вариант вмешательства выбирается после тщательного обследования, по строгим показаниям и с учетом всего спектра индивидуальных особенностей пациента.