Лечение колоректального рака в Берлине

Профессор Ульрих Бёкер - заведующий отделением гастроентерологии и диабетологии клиники Вивантес, специалист в многопрофильном лечении опухoлей желудочно-кишечного тракта, опухoлей гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Кроме того, доктор специализируется на мультимодальной терапии хроническогих воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, диагностике и лечении хронических заболеваний печени, терапии вирусного гепатита.

Что отличает клинику Вивантес от других клиник Германии? В чем уникальности Вашей структуры и какие это открывает возможности для зарубежных пациентов?

Клиника «Вивантес» в Нойкёльне (Vivantes Neukölln) - это 26 специализированных отделений и центров, и во многих областях мы имеем больше преимуществ, чем университетские клиники - например, штат прекрасно скооперированных между собой узкоспециализированных специалистов. Отделение оснащено по последнему слову техники, здесь доступны все современные методы лечения заболеваний ЖКТ: точная диагностика, щадящие операции, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, новейшие препараты для медикаментозного лечения.  Хирургическое отделение клиники регулярно принимает пациентов с заболеваниями тяжелой степени (уровень клинической сложности пациента PCCL=1,38), по сравнению с другими хирургическими клиниками концерна. По данным онкологического центра колоректального рака за 2018 год, уровень недостаточности у пациентов с колоректальным раком составляет 3%, что находится в пределах требований Немецкого общества борьбы с раковыми заболеваниями (DKG).  В то же время смертность в отделении очень низкая - не более 3% (включая всех “неотложных” пациентов). Каждый год мы проводим более 4000 эндоскопических процедур. Для каждого онкологического случая в клинике проводятся консилиумы с привлечением онкологов, гастроэнтерологов, химиотерапевтов, радиологов, эндоскопистов - обсуждается диагноз, подбирается тактика лечения для каждого пациента индивидуально.

Низкий уровень смертности можно объяснить высокой эффективностью центра, поскольку такие показатели могут быть достигнуты только благодаря наличию высокотехнологичной медицины, интенсивной терапии, интервенционной радиологии, эндоскопии и хирургии. В клинике Вивантес эти отделения функционируют 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. 

Каким образом подбирается терапия при колоректальном раке? Какие методики Вы используете в клинике Вивантес?

Колоректальный рак действительно считается сложным в лечении заболеванием, в нашей клинике мы применяем методы, доказавшую свою эффективность, подбирая последовательность протоколов для каждого случая индивидуально. В хирургии отдаем предпочтение максимально точным и щадящим операциям с использованием лапароскопии и эндоскопии. Примеры таких малоинвазивных операций - это трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЕМ) и тотальная мезоректальная эксцизия (ТМЕ). Оперативное лечение может проводится в комплексе с химиотерапией, лучевой терапией, медикаментозной терапией.

Какие операционные методики, появившиеся за последнее время, позволили повысить процент успешных операций и снизить смертность пациентов с онкологическими заболеваниями? Снизилась ли частота рецидивов? 

В целом, уровень рецидивов многих опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта значительно снизился. Одним из примеров является рак прямой кишки. Еще несколько лет назад у 30% пациентов после успешного первичного лечения случался рецидив. Сегодня же, благодаря индивидуальной терапии и усовершенствованным, преимущественно миниинвазивным хирургическим методам (например, тотальная мезоректальная эксцизия) при раке прямой кишки, местные показатели рецидивов составляют около 3%. Как вы понимаете, этот показатель снизился в 10 раз.

Предлагаемая нами терапия все больше индивидуализируется, более точно адаптирована к потребностям пациентов, тяжести и особенностям их заболевания. Сюда входят онкологические заболевания, для которых может применяться иммунотерапия, а также хронические воспалительные заболевания кишечника, для которых таргетная противовоспалительная терапия выбирается в зависимости от распространения, активности болезни и наличия факторов риска.

За последние годы расширились возможности диагностики. Что нового появилось в клинике и что в связи с этим изменилось для пациентов?

Диагностические возможности расширились во всех сферах деятельности клиники. В области гастроэнтерологии важную роль сейчас играет эндоскопия со значительно улучшенным разрешением и глубиной отображения. В клинике гастроэнтерологии, диабетологии и гепатологии недавно были введены холангиоскопия и панкреатоскопия - это значительный вклад в лечение пациентов в Междисциплинарном Центре заболеваний печени. 

Существуют ли генетические тесты, которые позволяют идентифицировать членов семьи с наследственным раком и обезопасить следующее поколение? 

Тестом, который используется в группах особого риска, является определение так называемой микроспутниковой нестабильности (определенное нарушение в ДНК). Пациенты с данным показателем имеют значительно более высокий риск заболевания наследственным неполипозным колоректальным раком. Все больные колоректальным раком проходят скрининг в нашем онкологическом центре, сертифицированном Немецким обществом онкологии, на риск генетического компонента заболевания, после чего они получают соответствующие рекомендации. 

Какие возможности открывает генетическая диагностика в области онкологии ЖКТ?

Генетическая диагностика действительно открывает новые возможности в онкологии. Например, определение статуса мутации генов семейства RAS (KRAS и NRAS) позволяет по-новому взглянуть на подбор индивидуальной терапии при колоректальном раке с метастазами, так как появляется возможность контролировать эффективность запланированной терапии. Другими словами, врач принимает решение об использовании подходящих биологических препаратов и не назначает протоколы, которые заведомо не принесут результата. Как известно, мутация RAS приводит к неэффективности моноклональных антител EGFR, таких как цетуксимаб (Эрбитукс®), поэтому в данном случае в качестве компонентов антител для иммунотерапии результативней будет использовать VEGF-антитела, такие как бевацизумаб (Авастатин®).

Определение других генетических маркеров, таких как микросателлитная нестабильность или редкая генетическая мутацией в генах NTRK, также важна при выборе новых методов иммунотерапии, а именно - ингибиторов контрольных точек (например, Пембролизумаб) или ингибитора NTRK (например, Ларотрэктиниб). Препарат Пембролизумаб таргетно воздействует на специфические белки иммунных и опухолевых клеток, блокируя пути PD1/PDL1, что помогает иммунной системе пациента распознавать клетки рака и бороться с ними.

Повышает ли болезнь Крона риск рака толстой кишки, и с какой частотой Вы рекомендуете таким пациентам проходить скрининг?

Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований в желудочно-кишечном тракте. К ним относятся рак тонкого кишечника при болезни Крона, рак толстого кишечника при язвенном колите и при болезни Крона, а  также рак желчного протока при первичном склерозирующем холангите. Частота проведения колоноскопии зависит от продолжительности заболевания и его распространения. Здесь показана соответствующая профилактическая эндоскопия в оптимизированных условиях и с использованием
хромоэндоскопии.

Можно ли то же самое сказать и о полипах в кишечнике? Обязательно ли их удалять и как Вы оцениваете вероятность перехода их в рак?

Действительно, среди заболеваний толстой кишки полипы считаются тем самым фактором, на фоне которого может развиться рак чаще, чем у здорового человека. И аденоматозные полипы в течение нескольких месяцев или нескольких лет (до 10 лет) могут перейти в карциному. Такие полипы следует удалять, наша клиника предлагает полный спектр процедур для эндоскопического удаления полипов кишечника. Эндоскопическая резекция стенки - это относительно новая процедура. А в тех случаях, когда эндоскопическую резекцию невозможно провести технически, мы выполняем классическую операцию. 

Применяете ли Вы в клинике внутрибрюшинную гипертермию HIPEC? Всем ли пациентам показан такой метод?

В отдельных случаях рак кишечника поражает брюшину. Если данное поражение небольшое, можно попытаться лечить таких пациентов в долгосрочной перспективе хирургическим путем, радикальным удалением опухоли + процедура HIPEC. Это гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (от англ. Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy), который заключается в введение нагретого до 42–43 °C химиопрепарата прямо в брюшную полость. За счет локального воздействия препарат действует на очаги, не затрагивая все системы организма - иными словами, это концентрированная доза, но без серьезных побочных эффектов, какие случаются при традиционной химиотерапии.

Миниинвазивные методики всё больше интересуют наших пациентов. Раньше HIPEC проводили открытым доступом, сейчас говорят о методе L-HIPEC. В каких случаях можно задействовать лапароскопию и что предпочтительней для пациента?

На сегодняшний день в большинстве учреждений HIPEC выполняют закрытым способом, т.е. химиоперфузия (местная химиотерапия) с гипертермией проводятся в конце операции через заранее установленный дренаж. Насколько целесообразна лапароскопическая терапия, зависит от степени поражения брюшины, которую врач установливает в начале терапии по индексу канцероматоза брюшины. Только в таком случае можно решить, можно ли в полной мере провести циторедукцию по методу L-HIPEC.

Можно ли обойтись без лучевой терапии при раке кишечника? Многих пациентов пугают побочные эффекты...

Облучение используется обычно в виде кратковременной лучевой терапии перед операцией или в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил или Капецитабин) перед операцией при опухолях прямой кишки. При опухоли верхней трети прямой кишки или опухолях толстой кишки облучение обычно не используется. Радиотерапия может быть показана до операции с целью уменьшить размеры опухоли, либо для снижения риска рецидива и проводтся после хирургического лечения.

Существует немало свидетельств того, что при определенных условиях при раке прямой кишки пациенты с локально прогрессирующими опухолями также могут быть освобождены от лучевой терапии. Это происходит, если безопасный доступ к опухоли может быть достигнут хирургическим путем. В любом случае, подбор методов лечения и их последовательность определяются индивидуально для каждого пациента - и на это влияет много факторов, не только размер опухоль и ее распространение. А современные протоколы и препараты действительно снижают побочные эффекты, кроме того, в клинике параллельно с химиотерапией используют медикаменты, позволяющие легче ее перенести.

Проводят ли в клинике операции с привлечением Робота Да Винчи?

Роботизированная система да Винчи действительно позволяет выполнять сложные хирургические процедуры, такие как операции при раке прямой кишки с высокой точностью. Особенно актуально это с точки зрения безопасной навигации. Таким образом можно избежать побочных эффектов, случайных повреждений здоровых тканей и нервов. Органосохраняющее и минимально инвазивное лечение - важные ориентиры современной хирургии. В настоящее время, по нашему мнению, роботизированная система представляет собой наиболее технически совершенную платформу в малоинвазивной хирургии. В нашей клинике мы используем робота для проведения онкологических операций на кишечнике.