Лечение артериовенозных мальформаций в Берлине - клинический случай

Пациент Василий, 26 лет.

Диагноз: Артериовенозная мальформация левой нижней конечности. Трофическая некротическая язва медиальной поверхности левой стопы.

История болезни

Артериовенозная мальформация левой нижней конечности у пациента клинически начала проявляться в подростковом возрасте. Патологическое сообщение артерий и вен на уровне выше капиллярной сети привело к развитию хронической ишемии стопы, что сопровождалось постоянными болями, плохой переносимостью ходьбы и других физических нагрузок на нее, характерными внешними изменениями конечности.

Неоднократно проводились эмболизации мальформации по месту жительства в Москве, однако она всякий раз рецидивировала, нарастали боли и трофические расстройства. На одном из этапов органосохраняющее лечение было признано бесперспективным и предложена ампутация стопы. Однако такой подход пациент посчитал неприемлемым и в январе 2018 года обратился в клинику «Вивантес» в Берлине к профессору Карстену Бюнгеру, возглавляющему службу ангиологии в двух столичных клиниках сети «Вивантес» – в Шпандау и больнице им. Гумбольдта.

Обследование в клинике Вивантес

Обследование в «Вивантес» с помощью ультразвуковой допплерографии, цветного допплеровского картирования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии показало сложное, так называемое рацемозное, строение артериовенозной мальформации в виде сплетенного наподобие соцветия клубка расширенных и изогнутых вен и артерий, а также признаки выраженной ишемии левой стопы. В таких случаях проводятся поэтапные рентгенэндоваскулярные хирургические вмешательства с целью эмболизации питающих артериовенозную мальформацию артерий, причем количество этапов колеблется в пределах от двух до восьми, а при рецидивирующих формах может достигать пятнадцати и более. Первый и второй хирургические эндоваскулярные этапы были выполнены профессором Карстеном Бюнгером соответственно в январе и июне 2018 г.

Заключительный этап стационарного лечения в «Вивантес» (Берлин, Фридрихсхайн) Василий проходил в феврале этого года, проведя в клинике 5 дней. При поступлении он отмечал усиление болей в левой стопе и наличие болезненной незаживающей язвы на ее медиальной (внутренней) поверхности. Профессор Карстен Бюнгер после соответствующего предоперационного обследования и подготовки выполнил интервенционное вмешательство: «Субтотальную эмболизацию артериовенозной мальформации левой стопы (трансартериальную в сочетании с чрескожным пунктированием».

Операция - эмболизация

Операция проходила под общим обезболиванием (наркозом), продолжалась около 4-х часов и была технически сложной. После пунктирования и катетеризации левой бедренной артерии было введено контрастное вещество и выполнена ангиография. В ходе этого исследования были обнаружены множественные штопорообразно извитые коллатерали (обходные пути кровотока) в области мальформации, а также умеренно развитый артериовенозный шунт (патологическое сообщение артерии и вены) в области подошвенной поверхности стопы. Также была выполнена суперселективная ангиография передней и задней тибиальных (большеберцовых) артерий и их ветвей. Обнаружены эмболизированные на предыдущих этапах ветви, а также подлежащие эмболизации ветви в области голеностопного сустава, являющиеся главным источником питания мальформации.

Зондирование сосудов представляло большие технические сложности и профессор Бюнгер использовал разные варианты катетеров, чтобы достичь целевых участков. Эмболизация выполнялась эмболизирующим препаратом «Onyx 18», представляющим собой жидкую неадгезивную композицию этилен-винилалкоголь кополимера (EVOH) и диметилсульфоксида (DMSO). Он распространяется в кровеносных сосудах единым потоком, не фрагментируется и отлично подходит для эмболизации рацемозных мальформаций, как в случае пациента Павла.

Проведенный после этого этапа контроль показал частичную эмболизацию мальформации и сохранившийся в ней кровоток через ветвь малоберцовой артерии. Поскольку зондировать ее катетером не удалось, профессор Бюнгер решил ввести эмболизат с помощью непосредственной чрескожной пункции целевой ветви через подошву.

В общей сложности было введено 3,8 мл эмболизата, в результате ликвидирован приток крови к 75% объема мальформации. Поскольку дальнейшие манипуляции повысили бы риск осложнений, этот этап лечения был завершен. Внутрисосудистые конструкции извлечены, на область пункции артерий наложены давящие повязки, и пациент переведен в послеоперационное отделение. Уже в раннем послеоперационном периоде Павел отметил значительное уменьшение болей в левой стопе.

Результаты операции

Результаты обследований подтверждают положительный результат эндоваскулярной операции:

• Артериальная осциллография нижних конечностей. По всем отделам нижних конечностей, включая дистальные (то есть стопы), не выявлено гемодинамически значимых нарушений кровотока. Кровоснабжение левой стопы составляет 95% от нормы.
• МРТ левой стопы. Визуализируются запустевшие в результате повторных эмболизаций сосуды артериовенозной аневризмы предплюсне-плюсневой зоны. Признаки воспаления отсутствуют. Поглощение контрастного вещества равномерное, диффузное, что свидетельствует об отсутствии остеомиелита костей стопы и других очаговых нарушений в ней.

Павел выписан из стационара, ему назначен амбулаторный прием ибупрофена (нестероидный противовоспалительный препарат) по 600 мг/сут. Очередная консультация профессора Карстена Бюнгера рекомендована через 2-3 месяца для повторного обследования и решения вопроса о необходимости следующих этапов лечения.

Таким образом, в результате трехэтапного последовательного эндоваскулярного вмешательства у пациента была предотвращена ампутация стопы, по большей части выключены из кровотока патологические сосуды артериовенозной мальформации левой нижней конечности, на 95% восстановлено кровоснабжение стопы, что создало все предпосылки для быстрого заживления трофической язвы на ее внутренней поверхности.