Клинический случай - транслюминальная баллонная ангиопластика

Пациент К. 64 г.

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей III ст. с двух сторон.

Пациент К. длительно страдает атеросклерозом нижних конечностей. Его много лет беспокоили все более усиливающиеся боли в области ягодиц, бедер, голеней и стоп, причем в течение последнего года – даже в покое. Постоянно ощущалось онемение, похолодание в ногах, часто возникали судороги икроножных мышц. Но самое главное – из-за интенсивных болей во время ходьбы он мог пройти не более 50-100 м. При этом остаточный артериальный кровоток в левой нижней конечности составлял всего 20%, а в правой – 40% от нормы.

В клиниках по месту жительства, а также некоторых иностранных медицинских центрах пациенту К. предлагали шунтирующую операцию на артериях нижних конечностях. Ее смысл состоит в создании обходного пути кровотока вокруг зоны критического сужения артерий. Это довольно травматичное вмешательство с широким оперативным доступом по внутренней поверхности бедра, требующее продолжительной общей анестезии.

Обращение в клинику

В поиске альтернативы такому методу лечения пациент К. обратился в январе 2018 г. в клинику Заксенхаузен во Франкфурте. Известный специалист в области интервенционной хирургии доктор Арун Кумаразами заочно проконсультировал его, ознакомившись с предоставленными результатами исследований. Он предложил ему малоинвазивное эндоваскулярное (внутрисосудистое) вмешательство с местной анестезией под рентгеновским контролем и пригласил в клинику Заксенхаузен для очной консультации, окончательного принятия решения и операции.

Пациент К. прибыл во Франкфурт 16.02.18. В тот же день был осмотрен доктором Кумаразами, выполнены ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, ЭКГ и лабораторные анализы.

Ход баллонной ангиопластики

17.02.18 доктором Аруном Кумаразами проведена интервенционная операция «Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей с имплантаций стентов». Под местной анестезией паховых областей пунктированы бедренные артерии для введения катетера под рентгеновским контролем и получения доступа к артериям нижних конечностей. Дальнейшие манипуляции анестезии не требовали. Для каждой конечности первым этапом вмешательства была диагностическая ангиография (рентгеновское исследование кровеносных сосудов с контрастным веществом). Контрольная ангиография выполнялась также после баллонной ангиопластики и стентирования перед окончанием операции.

Операция на левой нижней конечности:

• результаты ангиографии: продвинутые общие атеросклеротические изменения.  Значительный проксимальный участок (ближайший к подвздошной артерии и паховой связке) бедренной артерии практически полностью перекрыт для кровотока, в дистальной ее части также выражены стенотические изменения (сужение). Подколенная артерия без значительного стеноза.

В артериях голени – картина выраженного стеноза: передняя и задняя большеберцовые артерии вплоть до дистальных отделов значительно сужены. Малоберцовая артерия (крупная ветвь задней большеберцовой артерии) перекрыта на протяженном участке. Левая стопа снабжается кровью через подошвенную артерию и коллатерали (боковые или обходные пути кровотока) малоберцовой артерии;

• восстановление кровотока по артериям. Успешная реканализация (восстановление проходимости) бедренной артерии баллоном диаметром 5 мм и длиной 20 см, дальнейшее расширение просвета артерии баллоном диаметром 6 мм и длиной 8 см. Затем в артерию имплантированы 4 самораскрывающихся нитиноловых стента (из сплава с памятью формы) для фиксации восстановленного просвета артерии. Они успешно смоделированы с помощью баллонного катетера диаметром 7 мм и длиной 4 см. Большеберцовая артерия была расширена с помощью баллонного катетера длиной 3 мм и шириной 15 см и реканализована;
• заключительная ангиография: значительное улучшение кровотока. Свободный ток крови в периферические отделы артерий без признаков гемодинамически значимых (влияющих на кровоток) остаточных стенозов или эмболий.

Операция на правой нижней конечности:

• результаты ангиографии: продвинутые общие атеросклеротические изменения. Перекрытие бедренной артерии начиная со средней трети. По ветвям бедренной артерии обнаружены те же стенозы, что и слева, от средней до высшей степени выраженности. Дистальная часть бедренной артерии сужена незначительно. В голени – картина стенозов передней и задней большеберцовых артерий. Стопа кровоснабжается через тыльную артерию стопы и подошвенную артерию;
• восстановление кровотока по артериям. Для дилатации (расширения) артерий использовались баллонные катетеры тех же размеров, что и слева. После этапа баллонной ангиопластики в бедренную артерию имплантированы 4 саморасширяющихся стента из нитинола длиной 8 и 7 см, шириной 4 и 6 мм в проксимальной и средней трети артерии. Их положение смоделировано с помощью баллонного катетера диаметром 7 мм и длиной 4см. Проксимальная часть передней большеберцовой артерии была успешно расширена баллонным катетером диаметром 3 мм и длиной 15 см;
• заключительная ангиография: значительное улучшение кровотока. Свободный ток крови в периферические отделы артерий без признаков гемодинамически значимых остаточных стенозов или эмболий.

В течение операции в режиме непрерывного мониторинга контролировались жизненно важные показатели. На протяжении всего вмешательства они оставались в пределах нормы. По окончании операции все внутрисосудистые объекты, за исключением стентов, были извлечены. На нижние конечности наложены давящие повязки. Пациент К. переведен в палату, на сутки назначен постельный режим. Введение гепарина, начатое перед операцией, продолжалось до выписки.

На постоянной основе назначен прием ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки и клопидогреля 75 мг в сутки (антиагреганты, препятствующие тромбообразованию).

После операции

Вечером в день операции самочувствие пациента хорошее. Нижние конечности теплые на ощупь, их кожные покровы обычной окраски, бледности не отмечается.

На следующий день после операции, 18.02.18 пациент свободно ходил по территории клиники Заксенхаузен, 19.02.18 долго гулял по Франкфурту и в тот же день улетел домой. Боли в ногах и другие жалобы, присутствовавшие у пациента К. до операции, полностью прекратились.