Дивертикул пищевода – диагностика и лечение в Германии

Дивертикулы пищевода – мешкообразные выпячивания стенки органа – встречаются довольно часто. Они составляют около 8% всех заболеваний пищевода, еще чаще являются причиной его воспаления и опухолевого поражения, на их долю приходится более 40% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Как правило, болеют мужчины среднего и старшего возраста с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями.

Основной причиной возникновения дивертикулов пищевода является слабость его мышечной стенки. На этом фоне повышение внутрипищеводного давления, спайки пищевода с соседними органами и тканями, воспалительные и рубцовые процессы легко приводят к появлению дивертикула.

Существующие многочисленные классификации дивертикулов пищевода отражают их локализацию, размеры, механизм образования. Все эти факторы имеют большое значение в планировании лечения.

Мелкие (до 2-х см в диаметре) дивертикулы протекают бессимптомно и требуют только динамического наблюдения для ранней диагностики дивертикулита (воспаления дивертикула) или рака, вероятность которых у этой группы пациентов повышена. Более крупные дивертикулы необходимо лечить, так как они грозят серьезными осложнениями из-за:

• разложения в них пищевых масс;
• нарушения проходимости пищевода;
• рвоты и регургитации с забросом содержимого пищевода в дыхательные пути;
• хронического воспаления стенок дивертикула.

В результате стенки патологического выпячивания могут эрозироваться, изъязвляться, кровоточить и даже прорываться с развитием гнойного медиастинита. Особняком стоит так называемый ценкеровский дивертикул, располагающийся на уровне глоточно-пищеводного перехода, почти всегда сопровождающийся яркой клинической картиной, а без лечения – тяжелыми осложнениями.

Особенности диагностики

Терапии предшествует тщательное обследование. В клиниках Германии проводится:

• осмотр шеи и пальпация, в ходе которых могут быть обнаружены крупные высоко расположенные дивертикулы;
• рентгенография пищевода с рентгеноконтрастной жидкостью, с помощью которой получают основную информацию о локализации, размерах, структуре и целостности стенок дивертикула, возможных изъязвлениях, свищах, опухолях;
• компьютерная томография органов грудной клетки. Позволяет детализировать особенности расположения и строения дивертикула, а также его соотношение и связи с окружающими органами и тканями;
• эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводится в полном объеме, так как позволяет получить данные о возможных фоновых заболеваниях, способствующих образованию дивертикула в пищеводе, изучить слизистые оболочки и сделать в случае необходимости биопсию. Исследование требует большого опыта и мастерства врача-эндоскописта, так как стенка дивертикула истончена и подвержена повреждениям;
• эзофагеальная манометрия – функциональное исследование пищевода для определения сократительной активности его стенок и согласованности ее с деятельностью пищеводных сфинктеров. Диагностика проводится с помощью катетера, через который в пищевод подается вода, и соединенного с ним регистратора. Оцениваются внутрипищеводное давление, скорость, амплитуда и продолжительность перистальтических волн.

Небольшие дивертикулы, не сопровождающиеся осложнениями и/или яркой симптоматикой, лечат консервативно с помощью дробного питания, специальных дренирующих поз и применения антисептиков после еды. Показаниями к хирургическому лечению являются:

• крупные дивертикулы (иногда они достигают нескольких десятков сантиметров в диаметре);
• выраженная симптоматика – нарушение глотания и прохождения пищи (дисфагия), боли, рвота, регургитация, кашель;
• риск возникновения или уже произошедшие осложнения.

Особенности лечения в Германии

У пациентов с дивертикулом пищевода в немецких клиниках выполняется две группы операций:

• дивертикулэктомия, в ходе которой дивертикул отсекается у своего основания (шейки), а дефект стенки пищевода ушивается двухрядными швами послойно. Для профилактики стеноза (сужения) все манипуляции выполняются после введения внутрь пищевода желудочного зонда большого диаметра. Чтобы предупредить рецидив дивертикула, дефект пищевода ликвидируют с использованием приемов реконструктивной пластики с помощью лоскутов плевры или диафрагмы. Часто применяют лоскуты на питающей ножке, что ускоряет их приживаемость и снижает риск осложнений. В зависимости от уровня расположения дивертикула используют шейный или грудной доступы.

Применяются как классическая открытая, так и малоинвазивные торакоскопическая и эндоскопическая техники. Их выбор обусловлен индивидуальными особенностями пациента, традициями клиники, квалификацией и опытом специалистов. Дивертикулэктомия с помощью операционного эзофагоскопа без внешних разрезов обладает всеми преимуществами малоинвазивной хирургии, но требует особого мастерства хирурга и отличного владения приемами эндоскопической хирургии. Дивертикул отсекается игольчатым электроножом, а дефект пищевода ликвидируется с помощью специальной клипсы;

• инвагинация, в ходе которой дивертикул не отсекается от пищевода, а вправляется внутрь его просвета, после чего стенка пищевода над ним ушивается. Это препятствует повторному выпадению дивертикула наружу. Кроме того, дополнительно укрепляется стенка пищевода с помощью добавочных швов или пластики окружающими тканями. Иногда ручной шов комбинируют с аппаратным, используя хирургический степлер.

В Германии чаще проводят хирургическое лечение дивертикулов пищевода малоинвазивными эндоскопическим (через просвет пищевода) и торакоскопическим (через небольшие разрезы-проколы грудной клетки) способами. Большой практический опыт специалистов в области эндовидеохирургии позволяет минимизировать риск осложнений, а малая травматичность вмешательств – облегчить течение и сократить продолжительность реабилитационного периода.