Деформация грудой клетки - как лечится за рубежом?

Врожденные (нетравматические) деформации грудной клетки являются результатом нарушений развития соединительной ткани ребер и грудины во внутриутробном периоде. Они имеют разную форму и степень выраженности, некоторые деформации почти незаметны или являются только косметическим недостатком, другие приводят к инвалидности, вызывая тяжелые расстройства функций сердца и легких.

Самые частые деформации грудной клетки, встречающиеся у нескольких человек из тысячи, – воронкообразная и килевидная грудная клетка. В раннем детском возрасте они малозаметны и не вызывают функциональных нарушений, поэтому к хирургическому лечению никогда не прибегают у детей младше 3-х лет. Яркая клиническая картина разворачивается в юности из-за прогрессирования деформации на фоне бурного роста, и в 12-15-летнем возрасте у многих подростков возникают показания к хирургической коррекции.

Воронкообразная деформация грудной клетки составляет более 90% всех пороков развития этой области. Реберно-грудинный комплекс западает внутрь на протяжении от III до X ребра. При этом грудная клетка уплощается и вдавливается в виде воронки. Но косметический дефект – не самое главное следствие этого порока.

Из-за уменьшения объема грудной клетки сдавливаются органы средостения – сердце и крупные сосуды, уменьшается жизненная емкость легких, возникают существенные препятствия для нормального дыхания. Пациентов беспокоят:

• постоянная общая слабость;
• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
• боли за грудиной;
• сердцебиение и ощущения перебоев в сердце;
• психологический дискомфорт из-за явного внешнего дефекта.

Килевидная грудь – в какой-то мере обратный воронкообразной деформации дефект грудной клетки. Грудина при этом пороке выпячена вперед, IV-VIII пары ребер сходятся к ней под углом, а вся грудная клетка оказывается вытянута в передне-заднем направлении. Внешне грудь напоминает киль корабля (откуда и произошло название порока), или куриную грудь. Объем грудной полости при этом не уменьшается, поэтому функциональные сердечно-легочные нарушения почти не встречаются. Однако косметический дефект вызывает серьезный психологический дискомфорт, а со временем он может спровоцировать и развитие сколиоза.

Поэтому как воронкообразная, так и килевидная грудь требуют коррекции. Диагноз устанавливается на основании осмотра ортопеда или торакального хирурга, а дополнительные методы обследования необходимы для определения степени деформации и функциональных нарушений, так как от них зависит лечебная тактика. С этой целью проводится:

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях с подсчетом разнообразных индексов – сдавления органов средостения, деформации грудной клетки, компрессии сердца;
• компьютерная томография грудной клетки для уточнения особенностей деформации. В специализированных зарубежных торакальных и ортопедических центрах используют особые компьютерные программы для построения математических моделей грудной клетки и расчета формы корректирующих пластин, устанавливаемых в грудную полость;
• электрокардиография, эхокардиография, спирография, магнитно-резонансная томография – для исследования сердца и легких.
• У младших детей, когда хрящевая и костная ткани очень податливы, а также при невыраженных деформациях эффективны консервативные методы коррекции:
• лечебная физкультура, плавание;
• массаж;
• ношение ортезов – специальных ортопедических конструкций для контролируемого давления на грудную клетку и ее растяжения в определенных направлениях;
• использование компрессионной системы;
• использование вакуумного подъемника, который создает область вакуума над воронкообразной деформацией грудной клетки и постепенно выпрямляет ее.

В случае значительных деформаций, их прогрессирования, компрессии сердца и легких у детей подросткового возраста и взрослых деформации корректируются только хирургическими методами. Трудности состоят не только в травматичности операций, но и в сохранении достигнутого результата. Процент рецидивов после хирургического лечения в отечественных клиниках доходит до 25%.

Традиционными являются открытые операции:

• резекция ограниченных деформаций скелета грудной клетки;
• удаление дополнительных ребер;
• рассечение (остеотомия) ребер, перемещение и фиксация в новом положении их фрагментов;
• торокопластика по Равичу с поперечным рассечением грудной клетки, грудины, иссечением реберных хрящей. Это позволяет придать грудной клетке правильную форму, которая фиксируется затем металлическими пластинами и костными швами.

Такие операции требуют длительного и сложного для пациента периода реабилитации. В зарубежных клиниках, как правило, прибегают к малоинвазивной коррекции деформаций грудной клетки по Нассу. Ее преимущества:

• проводится без широкого вскрытия грудной клетки, через два коротких разреза в ее боковых стенках;
• не удаляются реберные хрящи;
• не рассекается грудина;
• послеоперационный реабилитационный период более короткий и менее болезненный для пациента;
• дает идеальный косметический результат ввиду отсутствия массивного рубца на передней поверхности груди, как при традиционных подходах.

Суть коррекции по Нассу заключается во введении в загрудинное пространство и закреплении через два боковых разреза корректирующей пластины. Выпуклой стороной она обращается к грудине и на протяжении двух-четырех лет выправляет существующую деформацию. По прошествии этого времени пластины извлекают.

Модификацией этой операции является введение двух пластин. Во всех случаях корректирующие пластины изготавливаются заранее, индивидуально для каждого пациента на основе данных компьютерного моделирования грудной клетки. Никелид титана (сплав с «памятью формы») – наиболее распространенный материал для изготовления подобных конструкций.

Широкое использование малоинвазивных эффективных хирургических методов коррекции деформаций грудной клетки – сегодняшняя реальность ведущих торакальных и ортопедических клиник зарубежья. Однако работы по совершенствованию хирургической техники продолжаются. Например, сейчас хирурги почти решили вопрос с малоинвазивным устранением протрузии (выбухания) нижних ребер, часто сопутствующей разным вариантам деформации грудной клетки.