Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - как проводится и когда применяется

Атеросклероз является самой частой и широко распространенной причиной поражения коронарных (венечных) артерий, питающих сердечную мышцу. Нарушение кровоснабжения приводит к ишемической болезни сердца (ИБС) разной степени тяжести. Это зависит от количества атеросклеротических бляшек, места их локализации, степени вызываемого ими стеноза, числа вовлеченных в патологический процесс артерий.

Ишемия миокарда проявляется приступами стенокардии, хотя нередко встречаются и безболевые формы ИБС, часто оканчивающиеся внезапной смертью. Стенокардия имеет функциональные классы, отражающие степень переносимости физических нагрузок, объем поражения коронарных артерий и эффективность консервативного лечения.

Пациенты с первым функциональным классом обычно успешно лечатся лекарственными препаратами. Начиная со второго функционального класса, встает вопрос о хирургическом лечении, так как медикаментозная терапия становится малоэффективной. В таких случаях часто выполняют баллонную ангиопластику коронарных артерий с последующим стентированием. Небольшая протяженность атеросклеротических бляшек и значимый стеноз только в одной-двух артериях позволяет решить проблему таким способом.

Пациенты с третьим и четвертым функциональными классами стенокардии страдают выраженным распространенным атеросклерозом коронарных артерий. Клинически это проявляется частыми и тяжелыми приступами, возникающими даже в покое, и практически полной непереносимостью физических и эмоциональных нагрузок. У пациентов с такими нарушениями, постоянно страдающих от резкого снижения качества жизни, очень часто развиваются инфаркты миокарда с самым неблагоприятным исходом. Стентирующие операции на коронарных артериях в таких ситуациях не выполняют. Единственной возможностью предотвратить инфаркт миокарда и полностью восстановить кровоснабжение сердца является операция аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Особенности АКШ - как проводится операция?

АКШ – самая распространенная и доведенная до технического совершенства операция на сердце. Как следует из названия, ее суть заключается в создании шунтов (прямых сообщений) между аортой и коронарными артериями таким образом, что кровь в питающие сердце сосуды поступает непосредственно из аорты, минуя пораженные атеросклерозом участки коронарных артерий.

В ведущих кардиоцентрах мира аортокоронарное шунтирование выполняется классическим методом с временным выключением сердца из кровотока и аппаратом искусственного кровообращения (АИК), а также с системами экспозиции и стабилизации сердца без его остановки и применения АИК. Также регулярно проводятся сложнейшие комбинированные операции: АКШ и эндартерэктомия из коронарных и сонных артерий, АКШ и резекция аневризмы левого желудочка, АКШ и пластика или протезирование клапанов.

Самым распространенным способом проведения АКШ является операция с открытым доступом к сердцу и использованием аппарата искусственного кровообращения для обеспечения неподвижности сердца во время шунтирования. К моменту его проведения хирург во всех деталях знает расположение и протяженность пораженных атеросклерозом участков коронарных артерий, так как перед операцией выполняются ЭКГ, Эхо-КГ, коронарная ангиография.

Пока ведущий хирург рассекает мягкие ткани, грудину (срединная стернотомия) и получает доступ к сердцу, другой хирург готовит участки сосудов, которые будут использованы для шунтов (кондуиты). Это могут быть вена бедра, лучевая артерия, отделенная от ветвей, или желудочно-сальниковая артерия. Долгосрочно функционирующие шунты создаются также с помощью внутренней грудной артерии.

Затем подключают АИК, пережимают аорту и останавливают сердце введением специального кардиоплегического раствора. Для повышения его устойчивости к гипоксии в полость сердечной сумки помещают ледяной физиологический раствор.

Шунты между аортой и коронарными артериями накладывают с помощью микрохирургических технологий, под большим увеличением. Это позволяет создавать герметичные и достаточно проходимые анастомозы между сосудами самого малого диаметра. С аортой обычно соединяют не более трех кондуитов, но шунтировать можно гораздо больше венечных артерий. Для этого с каждым кондуитом соединяют несколько ветвей коронарных артерий методом «конец в бок».

Иногда атеросклероз коронарных артерий настолько выражен, что перед созданием шунта приходится выполнять эндартерэктомию – удалять пораженную внутреннюю оболочку артерии (интиму) с атеросклеротической бляшкой. По всей длине разреза, которая может достигать нескольких сантиметров, накладывается анастомоз с кондуитом.

Когда кровоснабжение миокарда таким образом восстановлено, стабилизируют общую гемодинамику и отключают АИК. В ране оставляют дренажи, затем послойно ушивают ее, включая проволочный шов грудины.

Из операционной пациента переводят в палату реанимации, где проводится мониторинг и коррекция важнейших функций организма до полной стабилизации состояния.

Аортокоронарное шунтирование без АИК

В современных крупных кардиохирургических центрах операции АКШ могут выполняться и без применения АИК. Для этого используют специальные вакуумные системы, с помощью которых можно обездвижить ограниченный участок миокарда непосредственно в области наложения анастомоза с шунтом. Системное кровообращение при этом не страдает. Такая методика позволяет избежать негативных влияний, которые может оказывать АИК.

В операции аортокоронарного шунтирования нуждаются пациенты с множественным и выраженным атеросклерозом коронарных артерий, длительным стажем ишемической болезни сердца. Поэтому операция требует не только большого опыта и хирургического мастерства в проведении подобных вмешательств, но и особых приемов послеоперационной интенсивной терапии и реабилитации, индивидуального подбора препаратов для долговременного амбулаторного приема. Лучшие условия для этого созданы в известных специализированных кардиохирургических центрах мира.