Аденокарцинома молочной железы - комплексная терапия

Аденокарцинома молочной железы – рак из ее железистых клеток. Он занимает четвертое место по распространенности и второе – по смертности среди онкологических заболеваний. Однако в последнее десятилетие в странах с прогрессивной медициной сложилась более оптимистичная картина – общая выживаемость (с учетом распространенных стадий заболевания) составляет 80-91%.

В ранних стадиях аденокарцинома протекает бессимптомно и может быть случайно обнаружена самой пациенткой или выявлена при профилактическом обследовании. Местное распространение проявляется кожными симптомами «площадки» (неподвижные плоские участки в месте спаек опухоли с кожей), «лимонной корки» (крупнопористые очаги из-за нарушений микроциркуляции крови и лимфы), изменением цвета кожи над опухолью.

Появление метастазов в регионарных лимфоузлах сопровождается их увеличением и ощущением дискомфорта. Молочная железа все больше деформируется, в ней появляются участки втяжения, включая область соска, из него появляются выделения, иногда с кровью и неприятным запахом. Прорастание опухолью костей грудной клетки манифестирует сильными болями, в это же время появляются отдаленные метастазы, чаще всего – в легких, печени, головном мозге.

Как при любой злокачественной опухоли, исход во многом определяется качеством и скоростью диагностики. Ведущие онкоцентры мира обеспечивают весь комплекс исследований в течение одной недели. В него включаются:

• цифровая маммография с компьютерной обработкой и хранением информации в базе данных. Возможности метода позволяют увеличивать детали изображения и повышать его контрастность, а вместе с тем – точность и чувствительность исследования, особенно у пациенток зрелого возраста;
• ультразвуковое исследование (УЗИ), проводится в дополнение к маммографии, в том числе для оценки структуры и содержимого полостей и кист;
• все виды прицельной биопсии с местной анестезией – тонкоигольная, толстоигольная, вакуумная аспирационная под контролем УЗИ, маммографии или магнитно-резонансной томографии. По показаниям может быть проведена под общим наркозом инцизионная или эксцизионная биопсия, являющаяся частью хирургической операции;
• биопсия регионарных, в первую очередь «сторожевых» лимфоузлов, расположенных первыми на пути метастазирования опухоли. При отсутствии в них злокачественных клеток объем резекции может быть уменьшен за счет лимфоузлов без ухудшения прогноза в целом. После таких операций у пациенток не бывает расстройств лимфоциркуляции в верхней конечности со стороны вмешательства;
• анализы крови, включая определение гормонозависимости опухоли, рецепторов HER-2 факторов роста, онкомаркеров; цитогенетические исследования, в том числе выявление наследственных мутаций генов BRCA -1 и BRCA-2;
• сцинтиграфия костей – радиоизотопное исследование для выявления в них метастазов;
• термомаммография. Позволяет обнаружить в молочной железе участки ткани с повышенной метаболической активностью, характерной для опухолей, так как их клетки бурно делятся и создают более мощное, по сравнению со здоровой тканью, инфракрасное излучение. По его распределению и интенсивности судят о локализации и размерах опухоли;
• магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная компьютерная томография для определения стадии процесса и раннего обнаружения метастазов.

Виды лечения

Одна из причин низкой эффективности лечения и ухудшения прогноза аденокарциномы молочной железы – в неоправданной задержке лечения после установки диагноза, иногда достигающей по месту жительства пациенток 3-х и более месяцев. В специализированных онкологических центрах развитых стран мира к лечению переходят немедленно по окончании обследования. Оно состоит из нескольких направлений:

• хирургическое удаление опухоли;
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• гормональная терапия;
• иммунотерапия.

Хирургическая операция остается основным методом лечения аденокарциномы молочной железы на первой-третьей и частично – на четвертой стадиях. В зависимости от распространенности опухоли выполняется:

• один из видов органосохраняющей операции – секторальная резекция, лампэктомия. Эти варианты применимы у пациенток с начальными опухолями;
• радикальная мастэктомия – полное удаление молочной железы. Всем пациенткам зарубежных онкологических центров предлагают реконструктивную пластику груди, которая выполняется вскоре после мастэктомии или одновременно с ней;
• радикальная расширенная мастэктомия – удаление помимо молочной железы большой и малой грудной мышц, подкожной клетчатки, регионарных лимфоузлов, а иногда – и части костной и хрящевой ткани грудной клетки;
• модифицированная радикальная мастэктомия подразумевает тот же объем удаленных тканей, что и радикальная расширенная мастэктомия, за исключением большой грудной мышцы.

Химиотерапия широко применяется для лечения аденокарциномы груди. Многие протоколы включают препараты группы антрациклинов, таксанов, капецитабин. Также часто назначаются схемы:

• CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил);
• CAF (циклофосфан, адриабластин, фторурацил).

Гормональная и таргетная терапия

Гормональная терапия гормонопозитивных форм аденокарциномы применяется все шире, и в некоторых странах даже наметилась тенденция перевода гормональных средств в первую линию терапии вместо назначения классических химиопрепаратов.

Пациенткам с особо агрессивными и метастазирующими аденокарциномами традиционные химиопрепараты комбинируют с таргетными иммунобиологическими средствами. Это продукты генной инженерии, например:

• трастузумаб («Герцептин») –  моноклональное антитело, разработанное для HER-2-позитивных опухолей. Предотвращает продолжение роста аденокарциономы, а иногда и способствует ее уменьшению;
• бевацизумаб («Авастин») –  моноклональное антитело, блокирующее фактор роста внутренней выстилки сосудов, тем самым препятствуя образованию в опухоли новых сосудов.

Лучевая терапия для лечения аденокарциномы молочной железы применяется в основном:

• в продвинутых стадиях;
• при высоком риске рецидива опухоли;
• для повышения радикальности секторальных резекций.

Используются разные методики облучения, но все они отличаются большой точностью и возможностью фокусировать высокую дозу лучевой энергии строго целенаправленно. Среди таких методов:

• IMRT – вариант дистанционного облучения с модуляцией интенсивности лучевого потока, рассчитанной и осуществляемой с помощью компьютера;
• Intrabeam – интраоперационное облучение ложа удаленной опухоли с помощью мобильной радиотерапевтической системы. Введение стерильного зонда системы со специальными насадками непосредственно в операционное поле позволяет подвести и высвободить всю лучевую энергию в целевой области без повреждения здоровых тканей. После однократного применения этого метода пациентка не нуждается в других видах лучевой терапии, а риск рецидива составляет не более 2%.

Комплексная терапия аденокарциномы молочной железы в ведущих клиниках мира позволяет перевести в хроническую форму даже неизлечимые стадии заболевания, обеспечив 10-12-летнюю выживаемость 22% пациенток с третьей и четвертой стадиями рака. При этом на первой стадии полностью излечивается до 99%, на второй – более 85% женщин. Отечественные показатели общей выживаемости (с учетом ранних стадий заболевания) составляют менее 60%. Это объясняется не только запоздалой диагностикой, но и частыми отклонениями от международных протоколов терапии, в том числе заменой оригинальных препаратов на менее эффективные аналоги.